林君

惠州市第一人民醫(yī)院腦ICU 516000

腦出血包括外傷性腦出血和非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂而引發(fā)的出血，其占腦卒中的20%～30%，急性期的病死率為30%～40%〔1〕。改變會直接影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，因此，需要采取有效措施來救治腦出血患者，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是當(dāng)前臨床上的救治腦出血患者的方法之一，操作簡單，帶管時間長，但也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要配以科學(xué)護理干預(yù)，最優(yōu)化治療效果〔2-3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月惠州市第一人民醫(yī)院收治的60例腦出血患者作為本次研究的對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血患者；②心臟無器質(zhì)性病變者；③患者和家屬均同意本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出凝血時間與血小板計數(shù)結(jié)果異常患者；②患有糖尿病患者；③雙上肢損傷、燒傷或低蛋白水腫患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡30～82歲；住院時間為22～95 d。觀察組男17例，女13例；年齡31～83歲；住院時間為22～95 d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1救治 兩組患者均采取PICC救治方法，具體步驟如下：使用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，一般選擇在患者肘前窩部插管，即貴要靜脈，肘正中靜脈推進到上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈和右心房處。穿刺時候要嚴(yán)格遵循無菌操作，戴好口罩和無菌手套。進針點的定位：肘關(guān)節(jié)下方1～2 cm，長度為肘關(guān)節(jié)到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，約40～43 cm。局部消毒鋪巾，行靜脈穿刺，角度保持15°～30°，在導(dǎo)管送入血管10～15 cm之后將床頭抬高45°，減少導(dǎo)管異位發(fā)生可能性，穿刺成功后，將穿刺針退出，從插管鞘置入導(dǎo)管，緩慢推進導(dǎo)管到所需長度，撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘，再沖洗管腔，以20 ml肝素液作脈沖式正壓封管，最后用3M無菌透明敷貼固定導(dǎo)管體外部分與接口處。術(shù)后要注意觀察患者的穿刺部位有無滲血和液體輸入狀況，常規(guī)行X射線定位。如果患者的肘靜脈不顯著，可選擇于彩色多普勒超聲和B-FLOW技術(shù)引導(dǎo)下進行貴要靜脈置管〔4〕。

1.2.2護理 給對照組患者采取常規(guī)護理干預(yù)，插管前給患者家屬介紹PICC相關(guān)知識，護理過程遵循無菌操作，避免感染等。給觀察組患者采取優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①PICC置管前評估：了解患者基本信息和病史，評估其是否有PICC置管禁忌證。②心理護理：給神志清醒患者和昏迷患者家屬講解腦出血基本和PICC置管的相關(guān)知識，給予健康宣教，增加患者和家屬知識，減少患者和家屬不安；同時，對初次行PICC置管的神志清醒的患者，加強和其溝通交流，疏導(dǎo)其心理，緩解其緊張、焦慮情緒〔5〕。③PICC置管護理：置管完成后，要固定好導(dǎo)管，并叮囑神志清醒患者不能大幅度劇烈活動手臂，以免導(dǎo)管脫落或斷裂，翻身時要注意保護導(dǎo)管。同時，定期為昏迷患者更換輸液裝置與敷貼，時刻注意輸液速度，并定期沖洗導(dǎo)管，以脈沖式封管，保證導(dǎo)管通暢，避免堵塞。④并發(fā)癥護理：置管期間，護理人員需加強病房巡視，時刻注意患者置管側(cè)肢體是否有血腫、靜脈炎等情況出現(xiàn)，及時處理和應(yīng)對。同時，要保持患者置管后穿刺部位的清潔干燥，及時更換污染的敷料與敷貼，避免感染〔6〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括穿刺點感染、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、靜脈炎、管道堵塞或脫落。②觀察記錄兩組的導(dǎo)管留置時間、住院時間、住院費用。③觀察兩組的護理滿意度，使用本院自制滿意度調(diào)查表，滿分100分，90分及以上為滿意，70～89分為較滿意，70分以下為不滿意?？倽M意度=(滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者導(dǎo)管留置時間、住院時間以及住院費用比較

觀察組的導(dǎo)管留置時間、住院時間以及住院費用均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管留置時間、住院時間及住院費用比較

2.3 兩組患者的護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

腦出血是一種原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也成為自發(fā)性腦出血，約80%的出血部位發(fā)生在大腦半球，約20%的出血發(fā)生在腦干和小腦，該病的病因主要和腦血管病變相關(guān)，高脂血癥、糖尿病、高血壓、血管的老化以及吸煙等都是誘發(fā)因素〔7〕。我國腦出血發(fā)病率為每年每10萬人中就有12～15例腦出血，常發(fā)生于50歲以上的患者，且大多有高血壓病史。腦出血的患者常常在情緒激動、費勁用力的時候突然發(fā)病，早期的死亡率較高，幸存者中也有一些患者存在運動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥〔8〕。

腦出血患者一般需靜脈使用高滲性、高濃度、血管活性等特殊性比較大的藥物，且大部分患者病情嚴(yán)重，靜脈輸液量大，治療時間長，外周血管穿刺較難，輸液風(fēng)險較高〔9〕。所以，當(dāng)前臨床上多采用PICC置管來救治腦出血患者，其優(yōu)勢在于操作簡單，效果顯著，能減輕患者痛苦，減少醫(yī)護人員工作量，同時還避免了靜脈穿刺的缺點，不會損傷其他神經(jīng)、血管以及組織，對靜脈的損傷也較小〔10〕。但是，PICC長時間置管容易引發(fā)感染、靜脈炎等并發(fā)癥，且護理不注意還會出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、管道堵塞等狀況。對此，就需要采取科學(xué)有效的護理干預(yù)措施來進行配合，相比于常規(guī)護理的單一普遍性，優(yōu)質(zhì)護理的針對性更強，是以患者為中心，給患者提供生理、心理等多方面護理干預(yù)，以提升護理有效性〔11-12〕。本次研究優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容包括了置管前評估、心理護理、PICC置管護理以及并發(fā)癥護理四部分。置管前評估能夠排除掉病史方面不適合應(yīng)用PICC置管患者；心理護理能夠增加對神志清醒患者關(guān)于腦出血、PICC的相關(guān)知識了解程度，減少患者不安感，且心理疏導(dǎo)能緩解神志清醒患者置管前和置管后的緊張、焦慮情緒，提升患者依從性和配合度；PICC置管護理和并發(fā)癥護理能夠消除可能導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、掉落等并發(fā)癥發(fā)生的因素；定期更換導(dǎo)管、敷料，并清潔消毒穿刺點，可預(yù)防感染〔13-14〕。

本次研究結(jié)果顯示，PICC救治護理后，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組；且觀察組的導(dǎo)管留置時間、住院時間以及住院費用均優(yōu)于對照組；同時，觀察組的護理滿意度顯著高于對照組，該結(jié)果和蔡韻時等〔15〕的研究結(jié)論一致，其研究中PICC優(yōu)質(zhì)護理觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且觀察組滿意度顯著高于對照組。也和孫萌等〔16〕的研究結(jié)論相同，其研究中，觀察組導(dǎo)管留置時間、住院時間均短于對照組。

綜上所述，對腦出血患者采取PICC救治的效果顯著，安全性高，同時，優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)相比于常規(guī)護理干預(yù)，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短導(dǎo)管留置時間和住院時間，節(jié)省住院費用，改善神志清醒患者不良心理狀態(tài)，提升患者護理滿意度，建立和諧護患關(guān)系。

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