顏云瓊 謝偉瓊 唐小霞 蔡志霞 肖艷

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 528500

近年來(lái)，由于我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年人口數(shù)量逐年增長(zhǎng)，老年醫(yī)學(xué)成為臨床的重點(diǎn)之一。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者中約59.54%伴有骨質(zhì)疏松，20.65%屬于股骨近端骨折〔1〕。甘露等〔2〕的文獻(xiàn)研究指出，老年骨質(zhì)疏松性骨折的類型中，髖部骨折約為68.82%，且約89.15%的患者會(huì)伴有其他急慢性疾病。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床常用的治療髖部骨折的手術(shù)類型。但是，老年髖部骨折患者由于身體機(jī)能較弱，心肺功能減退，患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的耐受度偏低，術(shù)中心率和血氧指標(biāo)等波動(dòng)較大，術(shù)后患者康復(fù)速度慢，易于導(dǎo)致感染、壓瘡、假體脫位等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致心力衰竭〔3〕，延長(zhǎng)患者治療時(shí)間。因此，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。臨床護(hù)理路徑是針對(duì)一類手術(shù)或疾病設(shè)計(jì)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的路徑表，按照路徑內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理干預(yù)的模式，該模式已經(jīng)應(yīng)用于多種疾病和手術(shù)中〔4-6〕。為了分析該模式對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的應(yīng)用價(jià)值，本研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取自2016年1月至2018年1月在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院外科擇期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；③患者或家屬對(duì)試驗(yàn)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤和凝血功能異常者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦外傷或精神疾病者；③骨折前存在下肢功能障礙者；④存在感覺功能障礙者。按照患者的入院順序分為對(duì)照組(60例)與試驗(yàn)組(60例)。試驗(yàn)組中男34例，女26例；平均年齡(69.88±6.24)歲；股骨頸骨折35例，股骨頭壞死8例，難復(fù)性髖關(guān)節(jié)脫位3例，髖關(guān)節(jié)炎14例。對(duì)照組中男32例，女28例；平均年齡(70.15±6.71)歲；股骨頸骨折36例，股骨頭壞死7例，難復(fù)性髖關(guān)節(jié)脫位2例，髖關(guān)節(jié)炎15例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理方法，包含常規(guī)宣教，手術(shù)器材和物品準(zhǔn)備，監(jiān)控心率和血氧等體征，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。試驗(yàn)組患者給予臨床護(hù)理路徑模式，由學(xué)科專家、醫(yī)師和護(hù)理人員共同討論制定針對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理路徑表(見表1)?；颊咦匀朐汉笾脸鲈浩陂g嚴(yán)格遵循路徑表的內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理干預(yù)，在健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、出院教育3個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)針對(duì)性的指導(dǎo)圖片，配上簡(jiǎn)潔易懂的文字說(shuō)明，分別裝訂成手冊(cè)，在護(hù)理時(shí)向患者展示說(shuō)明。同時(shí)，為臨床護(hù)理路徑表中的每項(xiàng)內(nèi)容分別制定操作規(guī)范并進(jìn)行培訓(xùn)。

表1 針對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的切口感染等并發(fā)癥狀況，評(píng)估并比較兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛狀況和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。依據(jù)視覺模擬評(píng)分法評(píng)估術(shù)后的疼痛，范圍0～10分；髖關(guān)節(jié)Harris指數(shù)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)狀況，滿分為100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同時(shí)間段的疼痛狀況比較

術(shù)后48 h與72 h，兩組的疼痛分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在術(shù)后48 h時(shí)的疼痛分值比24 h的明顯降低(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后24 h時(shí)的疼痛分值比12 h的明顯降低(P<0.05)；試驗(yàn)組患者在術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛分值都比對(duì)照組的明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者在不同時(shí)間段的疼痛狀況比較(分，

2.2 兩組患者在不同時(shí)間段的Harris評(píng)分比較

兩組患者在入院時(shí)的Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)的Harris評(píng)分都比入院時(shí)明顯增加(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后1年時(shí)的Harris評(píng)分都比3個(gè)月時(shí)明顯增加(P<0.05)；試驗(yàn)組患者在術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)的Harris評(píng)分都比對(duì)照組明顯增加(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者在不同時(shí)間段的Harris評(píng)分(分，

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者的切口感染率、肺部感染率、壓力性損傷率、下肢深靜脈血栓率都比對(duì)照組的明顯降低(P<0.05)；兩組患者的關(guān)節(jié)脫位率、脂肪栓塞率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

髖關(guān)節(jié)部位的血運(yùn)豐富，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者出血量較高，且老年患者對(duì)術(shù)中組織損傷的敏感性高，疼痛閾值低，其骨密度偏低〔7〕，延長(zhǎng)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間。臨床護(hù)理路徑是依據(jù)已公布的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)特定患者的護(hù)理需求制定的護(hù)理方案〔8〕。在本研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者在術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛分值都比對(duì)照組的明顯降低；研究組患者在術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)的Harris評(píng)分都比對(duì)照組的明顯增加，可見臨床護(hù)理路徑可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的疼痛程度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速率。臨床護(hù)理路徑將整個(gè)護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，并提前給予培訓(xùn)，從而避免因護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)和技能差異對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響〔9〕。同時(shí)，考慮到老年患者的理解力和學(xué)習(xí)力下降的問題，借助于圖片、示范等向患者講解訓(xùn)練活動(dòng)和疾病知識(shí)，可有效地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保證患者的依從性，并縮短了教育時(shí)間，緩解護(hù)理人員的工作壓力。肖素萍等〔10〕的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑能改善行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的遵醫(yī)行為，降低住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這同本研究的結(jié)果一致。本文中，研究組患者的切口感染率、肺部感染率、壓力性損傷率、下肢深靜脈血栓率都比對(duì)照組的明顯降低，可見臨床護(hù)理路徑可預(yù)防切口感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，保證老年患者手術(shù)的安全性。通過臨床護(hù)理路徑在手術(shù)室和術(shù)后不同時(shí)間針對(duì)患者各類并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生，降低切口感染和壓瘡的發(fā)生率，與Lin等〔11〕的研究相符。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的疼痛程度，預(yù)防切口感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速率，保證老年患者手術(shù)的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突