周支平 董新華

棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院 277100

隨著社會經(jīng)濟飛速發(fā)展與城市化逐步推進(jìn)，高處墜落、車禍撞擊等暴力損傷致骨折的發(fā)生率日益增多，其中膝關(guān)節(jié)骨折損傷較為常見〔1〕。膝關(guān)節(jié)屬人體較為重要的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的交叉韌帶損傷、髕骨勞損、半月板損傷及關(guān)節(jié)病變均導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)功能活動出現(xiàn)障礙，降低其生存質(zhì)量〔2〕?；颊呦リP(guān)節(jié)骨折創(chuàng)傷后通過手術(shù)進(jìn)行有效早期清創(chuàng)與骨折復(fù)合固定，而術(shù)后通常遺留不同程度的膝關(guān)節(jié)活動受限、肌力下降、腫脹、疼痛等功能障礙，影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)與治療效果〔3〕。如何解決術(shù)后并發(fā)的膝關(guān)節(jié)功能障礙，改善患者的生活質(zhì)量已成為骨科領(lǐng)域較為棘手的研究課題〔4〕。田媛〔5〕研究表明，早期功能康復(fù)訓(xùn)練可有效增強患者的機體免疫力與綜合體質(zhì)，提高膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，加快機體恢復(fù)進(jìn)程，疼痛控制可減緩患者疼痛程度，增加其康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而全面改善患者的康復(fù)效果。本研究旨在探討疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者疼痛、睡眠及膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2020年1月棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院收治的行膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者94例，采用便利法將其分為研究組和參照組，各47例。研究組男25例，女22例；年齡20～75歲，平均(57.58±7.21)歲；文化程度：初中以下12例，高中/中專15例，大專以上20例；骨折位置：左膝22例，右膝25例。參照組男24例，女23例；年齡20～75歲，平均(57.27±7.23)歲；文化程度：初中以下13例，高中/中專16例，大專以上18例；骨折位置：左膝23例，右膝24例。兩組患者在性別、年齡、文化水平、骨折位置等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膝關(guān)節(jié)骨折；②行膝關(guān)節(jié)骨折治療術(shù)；③無麻藥過敏反應(yīng)者；④家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往伴有同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折史及手術(shù)史；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④凝血功能障礙者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1參照組 患者給予常規(guī)護理干預(yù)。①術(shù)前健康宣教，辦理入院手續(xù)后，以宣傳欄、健康宣教手冊形式囑咐患者家屬學(xué)習(xí)；②術(shù)后基礎(chǔ)護理，密切監(jiān)測患者的生命體征變化，引流液量、性質(zhì)及顏色，保持引流管的通暢，引流量低于45 ml可拔管，囑咐其患肢抬高25°左右，用軟枕墊于小腿，利用重力作用保持膝關(guān)節(jié)伸直位，密切觀察患者的傷口有無滲血、滲液情況；③術(shù)后康復(fù)鍛煉，待患者身體不適反應(yīng)緩解后指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運動、股四頭肌及腦繩肌長舒收縮運動，CPM肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器(CPM)機持續(xù)被動運動配合自主鍛煉，借助助行器或拐杖下床練習(xí)行走，隨后增加膝關(guān)節(jié)各個方向的伸展訓(xùn)練，運動強度及時間依據(jù)患者情況決定；④出院指導(dǎo)，出院后繼續(xù)囑咐患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，電話隨訪了解康復(fù)情況及告知復(fù)查時間，提醒患者避免如跳躍、跑步或劇烈運動危險活動，堅持適量康復(fù)訓(xùn)練直到膝關(guān)節(jié)完全接近正?；顒印?/p>

1.2.2研究組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1前期準(zhǔn)備 ①小組創(chuàng)建：由骨折康復(fù)醫(yī)師1名，護士長1名，責(zé)任護士4名組成干預(yù)小組，干預(yù)前對小組成員進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)康復(fù)護理相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)。干預(yù)組員查閱相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，結(jié)合患者的臨床資料，制定疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案。②認(rèn)知干預(yù)：護士利用護理、查房時間主動與其溝通，了解并評估其對早期康復(fù)訓(xùn)練與疾病治療與護理、生活飲食習(xí)慣等相關(guān)知識的認(rèn)知，依據(jù)患者的不同認(rèn)知程度給予相應(yīng)的集中ppt講座、一對一重點難點鞏固、病房視頻播放等方式對患者進(jìn)行生活飲食、手術(shù)過程、手術(shù)注意事項、術(shù)后注意事項、用藥等相關(guān)知識進(jìn)行宣教。

1.2.2.2疼痛控制干預(yù) ①疼痛評估：利用疼痛評分量表定期對患者圍術(shù)期各階段疼痛情況進(jìn)行綜合評估并分析原因，依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評分情況與原因給予其相應(yīng)的疼痛控制措施。②干預(yù)措施：與患者及家屬耐心講解疼痛機制、原因、注意事項，對疼痛出現(xiàn)的焦躁、郁悶情緒患者給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)。針對VAS評分低于7分的患者給予其給藥物干預(yù)措施，對膝關(guān)節(jié)骨折周圍組織或其他部位進(jìn)行肢體按摩聯(lián)合鹽水冷袋冷敷，時間15 min/次，2～3次/d，指導(dǎo)其選擇傾聽輕快音樂、讀報、朋友或家屬時刻陪護聊天等轉(zhuǎn)移其疼痛注意，對7～10分患者額外增加止痛藥，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用合理的止痛藥。

1.2.2.3早期康復(fù)鍛煉干預(yù) ①手術(shù)當(dāng)天，待患者麻醉清醒后，指導(dǎo)其臥于床上或站立時，健側(cè)肢體伸直并用力將腳后跟往后蹬，10 ～ 15 min/ 次，1～ 2 次/d，用力繃緊股四頭肌，堅持10 s，放松5 s，反復(fù)進(jìn)行，30次/d；②術(shù)后2～7 d，在股四頭肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)墊高下肢伸直訓(xùn)練，10 ～ 15 min/次，2～3次/d；③術(shù)后8～12 d，額外增加直腿抬高、床邊膝關(guān)節(jié)屈伸、抱股部屈髖、臥位蹬車主動被動運動等訓(xùn)練，10 ～ 15 min/次，2～3次/d；④術(shù)后13 d出院，指導(dǎo)患者增加抗阻運動鍛煉，在患者小腿上綁沙袋(沙袋重量依據(jù)患者的身體、年齡、疼痛程度適宜選擇)，在家屬的協(xié)助下進(jìn)行后伸、前屈運動訓(xùn)練，6次/組，2～ 3次/d。

1.2.2.4微信平臺輔助 指導(dǎo)患者使用微信康復(fù)護理公眾號，公眾號包括3個模塊(疼痛管理、早期康復(fù)鍛煉、康復(fù)評估與日志書寫)，安排專門護士對公眾平臺進(jìn)行管理，主要查看患者的康復(fù)訓(xùn)練完成情況、康復(fù)評估與日志書寫情況等并適當(dāng)提醒，定期更新康復(fù)平臺相關(guān)知識，對出現(xiàn)的訓(xùn)練不適或異?，F(xiàn)象及時反饋康復(fù)評估欄。干預(yù)組員依據(jù)患者康復(fù)評估欄情況逐步調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛，通過VAS〔6〕，評估兩組患者的疼痛情況，評估標(biāo)準(zhǔn)為低于3分表示輕微疼痛，4～6分表示疼痛并影響睡眠，7～10分表示強烈的疼痛，比較兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)〔7〕，評估兩組患者的睡眠質(zhì)量，該量表包含7個條目，每個條目按0～3分評分，睡眠質(zhì)量總評分范圍0～21分，得分越高代表其睡眠質(zhì)量越差。③膝關(guān)節(jié)功能，通過膝關(guān)節(jié)功能評分表(HSS)〔8〕，評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況，HSS評分主要由疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分組成100分，記錄兩組患者的干預(yù)前后HSS得分情況，分?jǐn)?shù)越高代表患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

實施疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練后，研究組患者的術(shù)后VAS評分均顯著低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較(分，

2.2 兩組患者的睡眠質(zhì)量情況比較

實施疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練后，研究組患者的睡眠質(zhì)量評分顯著低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的睡眠質(zhì)量情況比較(分，

2.3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能情況比較

實施疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練后，研究組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評分均顯著高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能情況比較(分，

3 討論

膝關(guān)節(jié)屬人體功能結(jié)構(gòu)繁雜的屈戌關(guān)節(jié)，周邊由強大的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉共同維持關(guān)節(jié)靜力與動態(tài)穩(wěn)定性〔9〕。膝關(guān)節(jié)骨折通常會出現(xiàn)止點裸間棘骨折，軟骨損傷、骨質(zhì)撕裂等現(xiàn)象，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)平衡破壞與肢體功能出現(xiàn)障礙，影響患者生活質(zhì)量水平下降〔10〕。膝關(guān)節(jié)骨折患者主要依靠直接修復(fù)術(shù)、韌帶增強術(shù)及移植物重建術(shù)等治療進(jìn)行骨折良好復(fù)位與修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨損傷，而術(shù)后患肢長期制動與機體其他部位運動受限，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮與局部血液循環(huán)減緩，關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤性增殖等因素，誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織、骨面間纖維性粘連等并發(fā)癥發(fā)生,進(jìn)而減緩患者肢體功能的恢復(fù)速度〔11-12〕。有研究顯示〔13〕，膝關(guān)節(jié)功能障礙可抑制患者肢體活動功能，不利于其生活起居與勞動，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與心理壓力。亟需行之有效的護理干預(yù)措施輔助患者的手術(shù)治療，促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)肢體功能恢復(fù)，改善其術(shù)后康復(fù)效果〔14〕。疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)是在疼痛緩解干預(yù)措施聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練措施相輔相成的作用下，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，減少患者的手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，降低患者不良預(yù)后的風(fēng)險，快速緩解患者術(shù)后疼痛，提升患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果〔15〕。司馬春苔〔16〕研究顯示，疼痛控制應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后護理中，可顯著減緩其術(shù)后疼痛，改善其不良情緒，提高其早期康復(fù)訓(xùn)練依從性。朱莎等〔17〕研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨上端骨折術(shù)后患者護理中，可顯著提升患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，改善其術(shù)后康復(fù)結(jié)局。

本研究將疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨折患者的護理中，結(jié)果顯示，實施疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練后，研究組患者VAS評分均顯著低于參照組，患者的睡眠質(zhì)量評分均顯著低于參照組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評分均顯著高于參照組。究其原因：疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)中，通過組建干預(yù)小組并對組員進(jìn)行方案相關(guān)知識培訓(xùn)，使醫(yī)護人員的護理水平得到提升，保障患者接受高效性護理措施；對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)中，通過評估患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知缺陷并給予相應(yīng)的宣教措施，完善患者的認(rèn)知水平，提升其對疾病的疼痛、早期康復(fù)鍛煉的自我管理意識與能力，提升其遵醫(yī)囑依從性。疼痛管理中，通過不同時間段對患者進(jìn)行疼痛評估并給予相應(yīng)的非藥物與藥物管理措施，可有效緩解患者術(shù)后疼痛；早期康復(fù)訓(xùn)練中依據(jù)患者的術(shù)后身體情況，給予一系列針對性康復(fù)訓(xùn)練項目，促進(jìn)骨折周圍組織的血液循環(huán)，減少其炎性反應(yīng)，加快患肢的恢復(fù)進(jìn)程；結(jié)合微信平臺輔助中，利用微信平臺對患者進(jìn)行線上疼痛管理、早期康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)與監(jiān)督，同時利用康復(fù)評估與患者的日志，對患者的身心健康進(jìn)行綜合評估，依據(jù)患者的康復(fù)效果適度完善干預(yù)方案，從而顯著緩解患者的術(shù)后疼痛，提升其睡眠質(zhì)量，改善其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

綜上所述，疼痛控制配合早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理中，可顯著緩解其術(shù)后疼痛，改善其睡眠質(zhì)量，加快其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突