王少芹 生小妹 羅婷

1中國(guó)人民解放軍第一四九醫(yī)院供應(yīng)室，連云港 222042；2中國(guó)人民解放軍第一四九醫(yī)院軍人診區(qū)，連云港 222042；3中國(guó)人民解放軍第一四九醫(yī)院護(hù)理部，連云港 222042

手術(shù)器械使用后會(huì)攜帶有多種微生物，但該器械大多為重復(fù)使用的器械，這離不開消毒供應(yīng)室的清洗、消毒和滅菌〔1〕。若手術(shù)器械清洗、消毒不合格，則極有可能造成感染性因子的傳播，引發(fā)交叉感染甚至血源性疾病的傳播〔2〕。此外還會(huì)縮短手術(shù)器械的使用壽命，加大醫(yī)院的損耗。根本原因分析法是通過回溯性失誤分析工具分析不良事件，矯正弱點(diǎn)的一種科學(xué)、有效的管理方法〔3-4〕，該方法能夠挖掘更深層次的原因，提高管理質(zhì)量。本文擬探討根本原因分析法對(duì)消毒供應(yīng)室器械清洗效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018年1～12月回收至中國(guó)人民解放軍第一四九醫(yī)院消毒供應(yīng)中心處理的手術(shù)器械100件為對(duì)照組，隨機(jī)抽取2019年1～12月回收至消毒供應(yīng)中心處理的手術(shù)器械100件為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為相同品牌及型號(hào)的手術(shù)器械；②清洗、消毒人員組成不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查過感染患者的手術(shù)器械，②清洗前已經(jīng)破損的手術(shù)器械。消毒供應(yīng)中心共有工作人員共6名，均為護(hù)士。年齡29～51歲，平均(38.52±15.24)歲；工作年限2～30年，平均(12.42±4.41)年；文化程度：本科1名，大專3名，中專2名。2018～2019年度該組人員組成未發(fā)生明顯變化。 兩組手術(shù)器械的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理流程清洗、消毒。觀察組采用根本原因分析法管理影響清洗效果的因素，方法及內(nèi)容如下。

1.2.1成立根本原因分析小組 由消毒供應(yīng)室全體人員組成根本原因分析小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并設(shè)置1名高年資工作人員為質(zhì)控員。小組成立后，收集2018年1～12月手術(shù)器械清洗不合格的案例，并登記。將提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量作為目標(biāo)，找出原因、確認(rèn)原因制定對(duì)策，活動(dòng)周期為12個(gè)月。

1.2.2查找原因、確定原因 由根本原因分析小組召開全體科室人員會(huì)議，發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，查找、分析造成手術(shù)器械清洗、消毒質(zhì)量不合格的近端原因，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)槲磮?zhí)行清洗消毒流程、每日工作量過大。采用魚骨圖從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)環(huán)節(jié)上加強(qiáng)追溯，如：①人：責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)技能掌握欠佳、人員數(shù)量不足等；②物：刷洗不足、治療巾不足、酶液不足等、無菌布未及時(shí)更換；③法：管理不到位、考核力度不夠、培訓(xùn)不到位、缺乏相關(guān)操作流程及圖示；④環(huán)：布局不合理、洗消設(shè)備維護(hù)不到位、洗消設(shè)備故障發(fā)生率高等；見圖1。

圖1 手術(shù)器械清洗消毒不合格魚骨圖

1.2.3改進(jìn)措施 (1)合理控制手術(shù)人數(shù)，降低工作壓力：與手術(shù)室協(xié)商，傳達(dá)相關(guān)要求，達(dá)成共識(shí)，對(duì)手術(shù)患者實(shí)行預(yù)約制，控制每日診療人數(shù)，錯(cuò)開高峰時(shí)段，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)工作時(shí)間，以保證清洗消毒時(shí)間，避免交叉感染。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督：①定期邀請(qǐng)廠家工程師對(duì)相關(guān)精密手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、用途、使用方法、注意事項(xiàng)、維護(hù)保養(yǎng)等進(jìn)行詳細(xì)講解。②由醫(yī)院相關(guān)專家對(duì)消毒供應(yīng)室相關(guān)人員進(jìn)行知識(shí)技能培訓(xùn)和規(guī)范化學(xué)習(xí)，采用集中授課的方式，演示拆卸組裝技術(shù)、清洗消毒方法、注意事項(xiàng)、消毒劑濃度要求等。此外，通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)模式進(jìn)行微課教育〔5〕，工作人員可在空閑時(shí)間觀看相關(guān)視頻、圖示資料學(xué)習(xí)、鞏固專業(yè)知識(shí)。③特別注意對(duì)消毒供應(yīng)室低年資工作人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。堅(jiān)持每日晨會(huì)提問、提醒操作規(guī)范流程，相互監(jiān)督、相互提醒。④改進(jìn)手術(shù)室器械的清洗、消毒流程，制定消毒供應(yīng)室相關(guān)手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌過程的工作標(biāo)準(zhǔn)和流程圖〔6〕，將相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及流程上墻，使每位工作人員能夠認(rèn)知貫徹標(biāo)準(zhǔn)職責(zé)和操作，降低出錯(cuò)率。⑤強(qiáng)化考核：質(zhì)控員執(zhí)行清洗消毒和感染控制監(jiān)測(cè)，每天按照要求對(duì)手術(shù)器械的清洗、消毒情況進(jìn)行檢查，做好記錄，提高工作人員的責(zé)任心。同時(shí)建立責(zé)任制分工，將消毒滅菌不合格、后續(xù)使用出現(xiàn)感染情況追責(zé)至個(gè)人〔7〕，科室將手術(shù)器械的清洗、消毒情況及醫(yī)源性感染發(fā)生率納入相關(guān)工作人員的績(jī)效考核。每月公示手術(shù)器械清洗、消毒結(jié)果，召開會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。⑥其他：設(shè)置手術(shù)器械處理和存儲(chǔ)的專用區(qū)域，由每日當(dāng)班工作人員負(fù)責(zé)檢查耗材情況，及時(shí)補(bǔ)充。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1清洗質(zhì)量合格率 ①目測(cè)合格率：用肉眼觀察清洗效果，合格的判定標(biāo)準(zhǔn)為：器械表面清潔光亮、無水漬、無殘留物質(zhì)、無血跡，管腔內(nèi)無污物、無血跡，任何一處不達(dá)標(biāo)則視為不合格〔8〕。②隱血試驗(yàn)：采用常規(guī)方法檢測(cè)，于器械清洗后采用醫(yī)用紗布擦拭，然后在紗布上滴2～3滴3%的過氧化氫。強(qiáng)陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)為紗布呈現(xiàn)深藍(lán)色，弱陽(yáng)性為淺藍(lán)色，異性為無色〔9〕。其中陽(yáng)性率=強(qiáng)陽(yáng)性率+弱陽(yáng)性率。

1.3.2清洗時(shí)間 每組處置100件器械所需要的時(shí)間，即：從人工清洗開始計(jì)時(shí)到完成整個(gè)清洗過程中的時(shí)間。

1.3.3清洗對(duì)零配件缺失、損壞情況的影響

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械清洗質(zhì)量比較

兩組在目測(cè)方面的合格率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)器械清洗質(zhì)量的比較〔n(%)〕

2.2 兩組手術(shù)器械清洗時(shí)間、零配件缺失、器械損壞比較

觀察組的清洗時(shí)間短于對(duì)照組，零配件暫缺、器械損壞率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)器械清洗時(shí)間、零配件缺失、器械損壞比較

3 討論

隨著現(xiàn)代手術(shù)的精細(xì)化發(fā)展，一些手術(shù)治療器械的構(gòu)造特殊，存在許多管腔、竇道，有很多不易清洗的軸節(jié)、卡鎖部位，而且部分手術(shù)器械不耐高溫、不耐腐蝕、不耐高壓，清洗消毒起來有一定的難度〔10〕。作為一項(xiàng)侵入性操作醫(yī)療器械，手術(shù)器械的清洗不當(dāng)不僅會(huì)影響患者的就醫(yī)安全，還會(huì)直接縮短手術(shù)器械的使用壽命。研究認(rèn)為，手術(shù)器械可因交叉污染帶給患者不必要的致命感染〔11〕。由清洗消毒質(zhì)量不合格導(dǎo)致的各種醫(yī)源性感染事件已經(jīng)屢見不鮮。清洗不徹底可導(dǎo)致器械外表面及內(nèi)腔有機(jī)物和微生物殘留，妨礙消毒因子與微生物的有效接觸，影響消毒效果，導(dǎo)致各種病原體通過診療過程傳播〔12〕。如何提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量一直以來都是消毒供應(yīng)室值得研究的問題。根本原因分析法為提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量提供了工具，其有助于管理者理清實(shí)踐的癥結(jié)點(diǎn)，以問題為導(dǎo)向，從根源上解決問題。

本研究結(jié)果顯示，采用根本分析法進(jìn)行手術(shù)器械清洗質(zhì)量控制后，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著降低，零配件暫缺、器械損壞率顯著降低，同時(shí)清洗時(shí)間顯著縮短。代淑榮〔13〕采用根本原因分析法提高了內(nèi)供應(yīng)室的管理質(zhì)量，減少了靈境院內(nèi)感染的發(fā)生。范文玲等〔14〕研究認(rèn)為，根本原因分析法能夠明確消毒供應(yīng)室的洗消風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控管理，提高清洗和消毒的質(zhì)量。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問題處理的過程，通過成立RCA小組，組內(nèi)成員共同發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，從人、環(huán)、物、法4個(gè)環(huán)節(jié)分析可能影響手術(shù)器械清洗質(zhì)量的因素，從錯(cuò)誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正，進(jìn)而能夠有效防止問題的重復(fù)發(fā)生。如針對(duì)人員方面，加強(qiáng)了專業(yè)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高了工作人員的清洗、消毒技能；強(qiáng)化了考核，增強(qiáng)了工作人員對(duì)清洗消毒的重視性，改變了責(zé)任意識(shí)淡薄的4項(xiàng)；實(shí)行責(zé)任負(fù)責(zé)制，追責(zé)個(gè)人，有效提高了工作人員的責(zé)任心。值得注意的是，在培訓(xùn)方面，除了現(xiàn)場(chǎng)示范，還引入了目前實(shí)用性較強(qiáng)的微課模式，該種模式十分適合當(dāng)下消毒供應(yīng)室工作繁忙、負(fù)荷重的情況，能夠集中上課〔15-16〕。微課教學(xué)憑借網(wǎng)絡(luò)大時(shí)代下信息發(fā)展的便利，通過微信平臺(tái)發(fā)放所需要學(xué)習(xí)的微課內(nèi)容，指導(dǎo)工作人員充分利用碎片時(shí)間自主學(xué)習(xí)，不斷提升自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。制定消毒供應(yīng)室手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌過程的工作標(biāo)準(zhǔn)和流程圖是提高清洗消毒質(zhì)量的重要保證，流程圖的應(yīng)用結(jié)構(gòu)清晰、容易理解、方便直觀，可加深工作人員的印象，上墻后能夠?qū)崟r(shí)提示、規(guī)范工作人員的清洗、消毒過程，有利于確保清洗質(zhì)量，還能減少不規(guī)范操作對(duì)手術(shù)器械造成的損害及缺件事件的發(fā)生。李春艷〔17〕研究表明，清洗消毒流程圖的應(yīng)用可有效提高消化內(nèi)鏡清洗質(zhì)量。本研究同樣證實(shí)，流程圖能夠提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。根本原因分析法將手術(shù)器械清洗不合格事件分析的重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，改變了過去只針對(duì)具體時(shí)間、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，管理者可以對(duì)可控風(fēng)險(xiǎn)因素加強(qiáng)科學(xué)的干預(yù)，采取正確的行動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)有效減少清洗不合格的目標(biāo)。

綜上所述，根本原因分析法有利于提高消毒供應(yīng)室的手術(shù)器械清洗質(zhì)量，降低工作人員的工作質(zhì)量，減少對(duì)手術(shù)器械的損害。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突