尹青

濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育部 250013

美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)于2016年4月發(fā)布了最新壓瘡指南〔1〕，將壓瘡更名為壓力性損傷。指南指出，壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，在骨隆突處或與醫(yī)療設(shè)備接觸的皮膚處較常發(fā)生，可表現(xiàn)為開放性潰瘍或表皮完整但局部組織受損。導(dǎo)致壓力性損傷的原因通常是壓力聯(lián)合剪切力或長期和(或)劇烈的壓力作用于皮膚及皮下組織，引起毛細(xì)血管低灌注導(dǎo)致的壞死性病變，通常受營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥、環(huán)境和軟組織條件的影響〔2〕。術(shù)中壓力性損傷是指在手術(shù)過程中發(fā)生的急性損傷，可發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)〔3〕，以1～3 d最多見〔4〕。隨著目前科技的快速發(fā)展及醫(yī)療水平的提升，手術(shù)實(shí)施的難度越來越大、時(shí)間越來越長，一臺(tái)顱腦手術(shù)可以達(dá)到8 h以上，一臺(tái)胰腺癌手術(shù)可以在10～12 h甚至更長時(shí)間，術(shù)中患者因長期保持同一體位，骨隆突處如骶尾部、足跟部易因長期受壓出現(xiàn)損傷。術(shù)中壓力性損傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、康復(fù)速度，延長了住院的時(shí)間，增加了可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在一定程度上也增加了額外的費(fèi)用。有研究指出，壓力性損傷的治療成本約為預(yù)防成本的3.6倍〔5〕，因此，通過構(gòu)建手術(shù)室患者在手術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并進(jìn)行驗(yàn)證，掌握可能引起壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，對預(yù)防術(shù)中壓力性損傷進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評估，對術(shù)前及術(shù)中實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施有積極的指導(dǎo)作用，對患者的治療及預(yù)后也有積極的意義。本研究通過對2016年中美圍術(shù)期壓瘡預(yù)防高峰論壇會(huì)議中由美國圍手術(shù)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦使用的Munro風(fēng)險(xiǎn)評估量表的借鑒基礎(chǔ)之上，建立手術(shù)室患者在手術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型及對其做出驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月至2019年7月于濟(jì)南市中心醫(yī)院手術(shù)室行手術(shù)治療的患者138例，其中34例(24.6%)發(fā)生了壓力性損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均為首次接受手術(shù)治療；②年齡≥18歲；③入院評估皮膚完好，術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；④確診后住院時(shí)間≥24 h；⑤術(shù)后住院時(shí)間≥1 w；⑥均簽署手術(shù)同意書，同意此次診治方案；⑦同意參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合此次手術(shù)與研究的患者；②術(shù)前轉(zhuǎn)診及術(shù)后轉(zhuǎn)院的患者；③患有精神、智力障礙的患者；④合并有其他皮膚疾病，對壓力性損傷診斷會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)的患者。其中男86例，女52例;年齡28～79歲，平均(57.6±8.7)歲。體重指數(shù)(BMI )20～32 kg/m2，平均(24.6±1.7)kg/m2；胸外科21例，普外科36例，骨科內(nèi)外固定手術(shù)28例，泌尿外科30例，神經(jīng)外科23例。本研究過程中遵循醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)的原則。病例資料調(diào)查前，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊。

1.2 方法

參考2016年美國圍術(shù)護(hù)士協(xié)會(huì)在中美圍術(shù)期壓瘡預(yù)防高峰論壇上推薦的Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表為建立模型的參考依據(jù)，收集手術(shù)室患者的病歷資料，分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI，觀察患者術(shù)前1 d～術(shù)后5 d的皮膚狀況，重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)生壓力性損傷的位置，如仰臥時(shí)的骶尾部、枕骨隆突部、足跟部；俯臥時(shí)的額部、女性乳房、胸骨等部位。將記錄的數(shù)據(jù)作為壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中的危險(xiǎn)因素，做單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 資料收集

本研究的測試者由該院手術(shù)室的?？谱o(hù)士5名組成，為了使測試的結(jié)果一致，避免在測試過程中因?qū)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的理解不同產(chǎn)生的誤差，在進(jìn)行測試前，對4名護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，介紹了建立模型的目的、資料統(tǒng)計(jì)的方法、皮膚壓力性損傷陽性判斷的標(biāo)準(zhǔn)及資料填寫的要求，對觀察者進(jìn)行了皮膚壓力性損傷判斷的統(tǒng)一的測試，受試者均順利通過測試。5名?？谱o(hù)士對所有研究對象獨(dú)立進(jìn)行資料的收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對術(shù)中壓力性損傷因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有顯著差異(P<0.05)的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，確定危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測模型。通過ROC曲線下面積(AUC)計(jì)算C統(tǒng)計(jì)量。采用bootstrap重采樣的方法(重采樣次數(shù)10 000次)進(jìn)行驗(yàn)證，并通過作校準(zhǔn)圖對比預(yù)測概率與實(shí)際觀察概率，觀察列線圖的校準(zhǔn)能力。

2 結(jié)果

2.1 影響壓力性損傷形成的單因素分析

單因素分析結(jié)果為：手術(shù)時(shí)間(≥2.5 h)、術(shù)中出血量(≥80 ml/h)、氣管內(nèi)全麻、年齡(≥60歲)、BMI(≥25 kg/m2)均是影響壓力性損傷形成的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表1。

表1 影響壓力性損傷形成的單因素分析(n=128),〔n(%)〕

2.2 影響壓力性損傷形成的二元Logistic回歸分析

將表1中的顯著變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間≥2.5 h、術(shù)中出血量≥80 ml/h、氣管內(nèi)全麻、年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2均是手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成的多因素Logistic回歸分析

2.3 手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立和驗(yàn)證

基于表2結(jié)果，最終將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI納入手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)模型。該預(yù)測模型的C-統(tǒng)計(jì)量為0.984，該模型的AUC見圖1，基于預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖見圖2，根據(jù)列線圖預(yù)測的手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成的概率與實(shí)際觀察到的壓力性損傷形成的概率之間存在一致性。見表3。

表3 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)模型的ROC曲線下面積(AUC)

圖1 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)模型的ROC曲線圖

圖2 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測校準(zhǔn)圖

3 討論

3.1 對國內(nèi)手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表建立的驗(yàn)證

2016年4月NPUAP將壓瘡更名為壓力性損傷，并重新定義其為通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處的皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，可表現(xiàn)為開放性潰瘍或局部組織受損但表皮完整，并可伴有疼痛。導(dǎo)致壓力性損傷的原因可以是劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力〔6〕。營養(yǎng)、軟組織條件、環(huán)境、灌注、并發(fā)癥都可以影響皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性。壓力性損傷的發(fā)生不僅增加了患者病痛之外的身體和心理傷的創(chuàng)傷，也相當(dāng)程度地增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，美國在每一年用于治療壓力性損傷的費(fèi)用就高達(dá)一億美金〔7〕，圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的患者可高達(dá)3.7%～27.2%。因此，對于手術(shù)室壓力性損傷的研究一直是護(hù)理領(lǐng)域的熱點(diǎn)難題，越來越多的醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性及根據(jù)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制定合理預(yù)防策略的緊要性，制定合適的風(fēng)險(xiǎn)評估模型，有效、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地評估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)成為預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的關(guān)鍵。

我國對于圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表的建立仍然處于探索節(jié)段，國外的相關(guān)研究較早且已經(jīng)有相對成熟的量表。目前國外常見的圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表和Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表。Norton量表主要評估運(yùn)動(dòng)情況、活動(dòng)情況、精神狀態(tài)、身體狀況、大小便失禁等5個(gè)值，比較適合老年患者。Braden量表從活動(dòng)能力、感覺、影響皮膚耐受力3個(gè)因素6個(gè)方面進(jìn)行評估，是國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的量表，但是對于高危人群預(yù)測效果較好，不太適合評估手術(shù)患者。Waterlow評估量表內(nèi)容較多，臨床應(yīng)用較困難，適合監(jiān)護(hù)室使用。Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表是2016年中美圍術(shù)期壓瘡預(yù)防高峰論壇會(huì)議中由美國圍手術(shù)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦使用的，在我國也得到廣泛的推廣實(shí)踐，但是由于國內(nèi)外人口營養(yǎng)指標(biāo)不同，原Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表中的BMI指數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于我國人口，有待大樣本量的研究制定出更符合我國人口的判斷指數(shù)。賈靜等〔8〕研究認(rèn)為，Munro量表適用于圍術(shù)期的不同階段，但特異性較差，需要與麻醉醫(yī)師合作評估。李冬雪等〔9〕研究認(rèn)為，Munro量表對圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效度一般，有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)。因此，制定符合我國人口情況的、有使用效度的手術(shù)室壓力性風(fēng)險(xiǎn)評估模型及量表仍然是目前圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及預(yù)防的關(guān)鍵和熱點(diǎn)。

3.2 對本研究模型中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

本研究中，發(fā)生壓瘡的例數(shù)為34例，發(fā)生率為24.6%，其中Ⅰ期壓瘡28例，Ⅱ期壓瘡6例，發(fā)生壓力性損傷的部位均是手術(shù)中受壓的部位。根據(jù)國外Nilsson〔10〕的報(bào)道指出，手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率為7.00%～17.60%。Connor等〔11〕的研究稱，泌尿科手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率為5.00%。蔣琪霞等〔12〕在對我國12所醫(yī)院的調(diào)查中稱，手術(shù)室的壓力性損傷發(fā)生率為1.02%。本研究的手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生率為24.60%，與國內(nèi)外的報(bào)道有一定的差距，但是分析原因，本院周邊多為老年人居住的地區(qū)，就診該院的患者以老年人為主，在所有納入統(tǒng)計(jì)的手術(shù)患者中，年齡≥60歲的患者占50.81%，且該年齡段手術(shù)患者大部分為泌尿外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)患者，本身皮膚狀態(tài)較差、皮膚彈性減弱，且由于消化吸收功能減退、營養(yǎng)不足、皮下脂肪組織減少，對壓力的耐受性減低，因此在長時(shí)間的手術(shù)條件下極易誘發(fā)壓力性損傷的形成〔13〕。

通過對手術(shù)室患者相關(guān)數(shù)據(jù)的研究分析發(fā)現(xiàn)，以Munro量表為基礎(chǔ)建立的手術(shù)室患者壓力性損傷模型可以幫助初步判斷是否存下手術(shù)室壓力性損傷形成的風(fēng)險(xiǎn)。通過對相關(guān)危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI等的分析研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥2.5 h、術(shù)中出血量≥80 ml/h、氣管內(nèi)全麻、年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究表明，手術(shù)室患者發(fā)生壓力性損傷與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式等因素有密切關(guān)系。充足的血流量能夠保證皮膚供養(yǎng)，當(dāng)長時(shí)間保持相同體態(tài)，皮膚受到物理壓迫時(shí)間過長，且血液循環(huán)受阻時(shí)，皮膚及組織就有很大風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)壓力性損傷。此外，高齡患者、BMI較高或者較低者都明顯成為壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。以上條目均直接或間接地反映了患者營養(yǎng)和組織灌注的情況，從病理學(xué)機(jī)制分析符合壓力性損傷形成的原因。在臨床工作中，建立這樣的手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)模型，有助于幫助提前發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生的可能性，及時(shí)采取必要的措施，以盡量幫助患者免除壓力性損傷的發(fā)生，減少生理與心理的痛苦，以及可能產(chǎn)生的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

綜上所述，手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，我國對于手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評估仍處于探索階段，準(zhǔn)確、連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)模型建立及有效的評測方式對于減輕患者手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生有重大意義，對于發(fā)展臨床預(yù)防性措施有指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突