尹青

濟南市中心醫(yī)院醫(yī)學教育部 250013

美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)于2016年4月發(fā)布了最新壓瘡指南〔1〕，將壓瘡更名為壓力性損傷。指南指出，壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，在骨隆突處或與醫(yī)療設備接觸的皮膚處較常發(fā)生，可表現(xiàn)為開放性潰瘍或表皮完整但局部組織受損。導致壓力性損傷的原因通常是壓力聯(lián)合剪切力或長期和(或)劇烈的壓力作用于皮膚及皮下組織，引起毛細血管低灌注導致的壞死性病變，通常受營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥、環(huán)境和軟組織條件的影響〔2〕。術(shù)中壓力性損傷是指在手術(shù)過程中發(fā)生的急性損傷，可發(fā)生于術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)〔3〕，以1～3 d最多見〔4〕。隨著目前科技的快速發(fā)展及醫(yī)療水平的提升，手術(shù)實施的難度越來越大、時間越來越長，一臺顱腦手術(shù)可以達到8 h以上，一臺胰腺癌手術(shù)可以在10～12 h甚至更長時間，術(shù)中患者因長期保持同一體位，骨隆突處如骶尾部、足跟部易因長期受壓出現(xiàn)損傷。術(shù)中壓力性損傷嚴重影響患者的生活質(zhì)量、康復速度，延長了住院的時間，增加了可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。此外，在一定程度上也增加了額外的費用。有研究指出，壓力性損傷的治療成本約為預防成本的3.6倍〔5〕，因此，通過構(gòu)建手術(shù)室患者在手術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的風險預測模型并進行驗證，掌握可能引起壓力性損傷的風險因素，對預防術(shù)中壓力性損傷進行有效的風險評估，對術(shù)前及術(shù)中實施相應的護理措施有積極的指導作用，對患者的治療及預后也有積極的意義。本研究通過對2016年中美圍術(shù)期壓瘡預防高峰論壇會議中由美國圍手術(shù)護士協(xié)會推薦使用的Munro風險評估量表的借鑒基礎之上，建立手術(shù)室患者在手術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的風險預測模型及對其做出驗證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月至2019年7月于濟南市中心醫(yī)院手術(shù)室行手術(shù)治療的患者138例，其中34例(24.6%)發(fā)生了壓力性損傷。納入標準：①研究對象均為首次接受手術(shù)治療；②年齡≥18歲；③入院評估皮膚完好，術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；④確診后住院時間≥24 h；⑤術(shù)后住院時間≥1 w；⑥均簽署手術(shù)同意書，同意此次診治方案；⑦同意參加本課題研究。排除標準：①無法配合此次手術(shù)與研究的患者；②術(shù)前轉(zhuǎn)診及術(shù)后轉(zhuǎn)院的患者；③患有精神、智力障礙的患者；④合并有其他皮膚疾病，對壓力性損傷診斷會產(chǎn)生誤導的患者。其中男86例，女52例;年齡28～79歲，平均(57.6±8.7)歲。體重指數(shù)(BMI )20～32 kg/m2，平均(24.6±1.7)kg/m2；胸外科21例，普外科36例，骨科內(nèi)外固定手術(shù)28例，泌尿外科30例，神經(jīng)外科23例。本研究過程中遵循醫(yī)學研究倫理學的原則。病例資料調(diào)查前，獲得醫(yī)院倫理委員會審查批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊。

1.2 方法

參考2016年美國圍術(shù)護士協(xié)會在中美圍術(shù)期壓瘡預防高峰論壇上推薦的Munro壓瘡風險評估表為建立模型的參考依據(jù)，收集手術(shù)室患者的病歷資料，分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI，觀察患者術(shù)前1 d～術(shù)后5 d的皮膚狀況，重點關(guān)注易發(fā)生壓力性損傷的位置，如仰臥時的骶尾部、枕骨隆突部、足跟部；俯臥時的額部、女性乳房、胸骨等部位。將記錄的數(shù)據(jù)作為壓力性損傷風險預測模型中的危險因素，做單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 資料收集

本研究的測試者由該院手術(shù)室的?？谱o士5名組成，為了使測試的結(jié)果一致，避免在測試過程中因?qū)?shù)據(jù)統(tǒng)計的理解不同產(chǎn)生的誤差，在進行測試前，對4名護士進行了統(tǒng)一的培訓，介紹了建立模型的目的、資料統(tǒng)計的方法、皮膚壓力性損傷陽性判斷的標準及資料填寫的要求，對觀察者進行了皮膚壓力性損傷判斷的統(tǒng)一的測試，受試者均順利通過測試。5名?？谱o士對所有研究對象獨立進行資料的收集。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，對術(shù)中壓力性損傷因素進行單因素分析，將單因素分析中有顯著差異(P<0.05)的變量進行Logistic回歸分析，確定危險因素，建立預測模型。通過ROC曲線下面積(AUC)計算C統(tǒng)計量。采用bootstrap重采樣的方法(重采樣次數(shù)10 000次)進行驗證，并通過作校準圖對比預測概率與實際觀察概率，觀察列線圖的校準能力。

2 結(jié)果

2.1 影響壓力性損傷形成的單因素分析

單因素分析結(jié)果為：手術(shù)時間(≥2.5 h)、術(shù)中出血量(≥80 ml/h)、氣管內(nèi)全麻、年齡(≥60歲)、BMI(≥25 kg/m2)均是影響壓力性損傷形成的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表1。

表1 影響壓力性損傷形成的單因素分析(n=128),〔n(%)〕

2.2 影響壓力性損傷形成的二元Logistic回歸分析

將表1中的顯著變量納入Logistic回歸模型進行分析，手術(shù)時間≥2.5 h、術(shù)中出血量≥80 ml/h、氣管內(nèi)全麻、年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2均是手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成的多因素Logistic回歸分析

2.3 手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷形成風險預測模型的建立和驗證

基于表2結(jié)果，最終將手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI納入手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷形成風險模型。該預測模型的C-統(tǒng)計量為0.984，該模型的AUC見圖1，基于預測模型的校準圖見圖2，根據(jù)列線圖預測的手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成的概率與實際觀察到的壓力性損傷形成的概率之間存在一致性。見表3。

表3 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風險模型的ROC曲線下面積(AUC)

圖1 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風險模型的ROC曲線圖

圖2 手術(shù)室患者術(shù)后壓力性損傷形成風險模型預測校準圖

3 討論

3.1 對國內(nèi)手術(shù)室壓力性損傷風險評估量表建立的驗證

2016年4月NPUAP將壓瘡更名為壓力性損傷，并重新定義其為通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處的皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，可表現(xiàn)為開放性潰瘍或局部組織受損但表皮完整，并可伴有疼痛。導致壓力性損傷的原因可以是劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力〔6〕。營養(yǎng)、軟組織條件、環(huán)境、灌注、并發(fā)癥都可以影響皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性。壓力性損傷的發(fā)生不僅增加了患者病痛之外的身體和心理傷的創(chuàng)傷，也相當程度地增加了患者的經(jīng)濟負擔。據(jù)調(diào)查，美國在每一年用于治療壓力性損傷的費用就高達一億美金〔7〕，圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的患者可高達3.7%～27.2%。因此，對于手術(shù)室壓力性損傷的研究一直是護理領域的熱點難題，越來越多的醫(yī)護人員意識到壓力性損傷風險評估的重要性及根據(jù)相應風險制定合理預防策略的緊要性，制定合適的風險評估模型，有效、準確、動態(tài)地評估患者發(fā)生壓力性損傷的風險成為預防圍術(shù)期壓力性損傷的關(guān)鍵。

我國對于圍術(shù)期壓力性損傷風險評估量表的建立仍然處于探索節(jié)段，國外的相關(guān)研究較早且已經(jīng)有相對成熟的量表。目前國外常見的圍術(shù)期壓力性損傷風險評估量表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表和Munro壓瘡風險評估表。Norton量表主要評估運動情況、活動情況、精神狀態(tài)、身體狀況、大小便失禁等5個值，比較適合老年患者。Braden量表從活動能力、感覺、影響皮膚耐受力3個因素6個方面進行評估，是國內(nèi)外應用較為廣泛的量表，但是對于高危人群預測效果較好，不太適合評估手術(shù)患者。Waterlow評估量表內(nèi)容較多，臨床應用較困難，適合監(jiān)護室使用。Munro壓瘡風險評估表是2016年中美圍術(shù)期壓瘡預防高峰論壇會議中由美國圍手術(shù)護士協(xié)會推薦使用的，在我國也得到廣泛的推廣實踐，但是由于國內(nèi)外人口營養(yǎng)指標不同，原Munro壓瘡風險評估表中的BMI指數(shù)判斷標準并不適用于我國人口，有待大樣本量的研究制定出更符合我國人口的判斷指數(shù)。賈靜等〔8〕研究認為，Munro量表適用于圍術(shù)期的不同階段，但特異性較差，需要與麻醉醫(yī)師合作評估。李冬雪等〔9〕研究認為，Munro量表對圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的風險預測效度一般，有待進一步完善和改進。因此，制定符合我國人口情況的、有使用效度的手術(shù)室壓力性風險評估模型及量表仍然是目前圍術(shù)期壓力性損傷風險預測及預防的關(guān)鍵和熱點。

3.2 對本研究模型中相關(guān)風險因素的分析

本研究中，發(fā)生壓瘡的例數(shù)為34例，發(fā)生率為24.6%，其中Ⅰ期壓瘡28例，Ⅱ期壓瘡6例，發(fā)生壓力性損傷的部位均是手術(shù)中受壓的部位。根據(jù)國外Nilsson〔10〕的報道指出，手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率為7.00%～17.60%。Connor等〔11〕的研究稱，泌尿科手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率為5.00%。蔣琪霞等〔12〕在對我國12所醫(yī)院的調(diào)查中稱，手術(shù)室的壓力性損傷發(fā)生率為1.02%。本研究的手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生率為24.60%，與國內(nèi)外的報道有一定的差距，但是分析原因，本院周邊多為老年人居住的地區(qū)，就診該院的患者以老年人為主，在所有納入統(tǒng)計的手術(shù)患者中，年齡≥60歲的患者占50.81%，且該年齡段手術(shù)患者大部分為泌尿外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)患者，本身皮膚狀態(tài)較差、皮膚彈性減弱，且由于消化吸收功能減退、營養(yǎng)不足、皮下脂肪組織減少，對壓力的耐受性減低，因此在長時間的手術(shù)條件下極易誘發(fā)壓力性損傷的形成〔13〕。

通過對手術(shù)室患者相關(guān)數(shù)據(jù)的研究分析發(fā)現(xiàn)，以Munro量表為基礎建立的手術(shù)室患者壓力性損傷模型可以幫助初步判斷是否存下手術(shù)室壓力性損傷形成的風險。通過對相關(guān)危險因素，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、年齡、BMI等的分析研究發(fā)現(xiàn)，當手術(shù)時間≥2.5 h、術(shù)中出血量≥80 ml/h、氣管內(nèi)全麻、年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2時，差異有統(tǒng)計學意義，研究表明，手術(shù)室患者發(fā)生壓力性損傷與手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式等因素有密切關(guān)系。充足的血流量能夠保證皮膚供養(yǎng)，當長時間保持相同體態(tài)，皮膚受到物理壓迫時間過長，且血液循環(huán)受阻時，皮膚及組織就有很大風險出現(xiàn)壓力性損傷。此外，高齡患者、BMI較高或者較低者都明顯成為壓力性損傷的風險因素。以上條目均直接或間接地反映了患者營養(yǎng)和組織灌注的情況，從病理學機制分析符合壓力性損傷形成的原因。在臨床工作中，建立這樣的手術(shù)室壓力性損傷風險模型，有助于幫助提前發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生的可能性，及時采取必要的措施，以盡量幫助患者免除壓力性損傷的發(fā)生，減少生理與心理的痛苦，以及可能產(chǎn)生的費用負擔。

綜上所述，手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的危險因素較多，我國對于手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的風險評估仍處于探索階段，準確、連續(xù)的風險模型建立及有效的評測方式對于減輕患者手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生有重大意義，對于發(fā)展臨床預防性措施有指導意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突