孟玉卉

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，衡陽 421001

嚴重創(chuàng)傷失血性休克是一種臨床常見急癥，主要是由于機體接受直接或間接暴力后，出現(xiàn)重要臟器損傷、出血等癥狀，導(dǎo)致機體有效循環(huán)血量、微循環(huán)灌注量減少〔1-2〕。臨床研究顯示，大部分患者普遍存在不同程度焦慮、恐懼、疼痛等癥狀，明顯加重了機體代謝失常現(xiàn)象，極大地降低了搶救成功率〔3〕。4R危機管理理論是一種新型的護理管理方法，包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)四個階段，目的是降低或杜絕護理差錯等風(fēng)險事件發(fā)生〔4〕。本研究旨在探討4R危機管理理論應(yīng)用于急診嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者護理中對并發(fā)癥的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年8月至2019年8月為研究時段，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診接診的嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者102例，隨機分為實驗組和對照組，各51例。納入標準：①均滿足《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》〔5〕中對“嚴重創(chuàng)傷失血性休克”診斷標準，②年齡18周歲以上，③無器質(zhì)性病變，④患者家屬均已簽署與本次研究有關(guān)的知情同意書。排除標準：①處于哺乳、妊娠期女性，②臨床資料不真實、不完整者，③合并惡性腫瘤者，④中途退出本研究者，⑤合并肺部感染等重大感染性疾病者，⑥存在認知、精神、心理等障礙者，⑦合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者。實驗組男30例，女21例；年齡20～72歲，平均(46.58±5.94)歲；受傷時間22～82 min，平均(52.62±8.49)min；受傷原因：高空墜落18例，交通事故14例，擊打19例；休克程度：輕度15例，中度23例，重度13例。對照組男29例，女22例；年齡22～70歲，平均(46.61±5.91)歲；受傷時間23～81 min，平均(52.64±8.45)min；受傷原因：17例高空墜落，16例交通事故，18例擊打；休克程度：16例輕度，24例中度，11例重度。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組(傳統(tǒng)急診護理)患者開展常規(guī)急診護理，保持呼吸道通暢，加強對意識、呼吸、脈搏、血壓等生命體征監(jiān)測，對于明確病因的患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛處理，隨時做好搶救準備。實驗組(4R危機管理理論干預(yù))：①縮減：加強護理安全評估管理，對于各種急診創(chuàng)傷性休克患者進行安全評估，例如對于體質(zhì)瘦弱、活動受限的患者，應(yīng)采用“Braden壓瘡風(fēng)險評估表”監(jiān)測、評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險，進行早期預(yù)警評分。對于容易跌倒、墜床的患者，加強高危因素評估，目的是評估患者搶救期間可能發(fā)生的各種負面情況。完善急診搶救相關(guān)護理制度，強化安全環(huán)境建設(shè)，確保急診科所有儀器、設(shè)備等均可正常使用。②預(yù)備：建立急診風(fēng)險預(yù)警機制，成立風(fēng)險檢查、控制小組，以邏輯推理的方式對風(fēng)險發(fā)生系數(shù)進行預(yù)測，及時發(fā)出預(yù)警信號，目的是督促護士采取相關(guān)風(fēng)險對策，最大限度降低風(fēng)險事件發(fā)生率。加強對急診護士的安全培訓(xùn)，強化相關(guān)崗位、職稱培訓(xùn)、管理，對于新入職的護士，應(yīng)強化繼續(xù)教育以及規(guī)范化培訓(xùn)，定期組織安全知識教育課程，切實提高護士技能操作水平。加強對高年資護士榜樣作用的宣傳，充分發(fā)揮高年資護士優(yōu)勢，目的是教育、引導(dǎo)低年資護士。③反應(yīng)：以“三級補救”流程對急診嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者可能發(fā)生的各種風(fēng)險事件進行處理，分為現(xiàn)場自救、他救以及事后補救三個階段，及時對風(fēng)險事件做出處理對策，目的是在最短的時間內(nèi)補救。④恢復(fù)：對于已經(jīng)發(fā)生護理不良事件時，應(yīng)減少對護士的懲罰，促使其盡快以良好的狀態(tài)恢復(fù)到工作中，恢復(fù)護理系統(tǒng)，可采用根本原因分析法深入的發(fā)掘風(fēng)險事件發(fā)生的原因，找出急診護理管理中存在的缺陷，跟蹤、監(jiān)督后續(xù)管理工作。

1.3 觀察指標

比較兩組搶救成功率、平均搶救時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度。①搶救成功率：以呼吸、心率、血壓等生命體征、面色恢復(fù)正常為主〔6〕。②并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計所有患者搶救期間肺不張、呼吸衰竭、肺部感染發(fā)生率。③護理滿意度：出院前向護士發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表，總分為100分，≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，≤59分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率、平均搶救時間比較

實驗組搶救成功率明顯高于對照組，平均搶救時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組搶救成功率、平均搶救時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組護理滿意度比較

實驗組護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著我國建筑業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生率顯著升高，給家庭以及社會造成了一定負擔(dān)，現(xiàn)已引起臨床高度重視〔7〕。嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者由于多部位、多臟器損傷，機體組織循環(huán)血量減少，極易出現(xiàn)嚴重缺氧、代謝紊亂、重要臟器功能障礙等，病情具有起病急驟、病情進展迅速等特點，明顯增加了肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率〔8-9〕。臨床研究顯示，嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者病情較重，入院1～24 h內(nèi)極易發(fā)生呼吸衰竭等并發(fā)癥，病死率較高，急診搶救期間的護理措施、質(zhì)量會直接影響搶救效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，實施科學(xué)、及時、有效的護理，是挽救患者生命的關(guān)鍵〔10-11〕。

本研究顯示，實驗組搶救成功率明顯高于對照組，平均搶救時間明顯短于對照組。提示4R危機管理理論干預(yù)可顯著提高嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者搶救成功率。4R危機管理理論干預(yù)是一種新型的護理方法，其中縮減階段目的是降低風(fēng)險事件發(fā)生率，是4R危機管理理論干預(yù)的核心，圍繞整個急診風(fēng)險護理管理過程開展，縮減階段也屬于前饋控制，只有消除嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者急診搶救危險因素，危機管理才是最為有效的〔12〕。預(yù)備階段是指在各種風(fēng)險事件發(fā)生之前采取有效對策，提高急診護理組織對于相關(guān)風(fēng)險事件的處理能力。反應(yīng)階段是指面對已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險事件而做出積極的處理對策〔13〕。最后恢復(fù)階段是指在處理相關(guān)風(fēng)險事件后，相關(guān)管理者對急診小組恢復(fù)工作所做出的的經(jīng)驗綜合和安排。4R危機管理理論干預(yù)強化了對急診搶救嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者搶救的各個護理細節(jié)，激發(fā)了護士工作主動性、積極性，一定程度上提高了急診醫(yī)護人員配合度，縮短了搶救時間，提高了搶救成功率。

急診科是醫(yī)院的一個重要窗口，急診護士的日常工作隨時均會遇到突發(fā)事件或危重患者，風(fēng)險事件發(fā)生率最高，加強急診科護理管理質(zhì)量對提升醫(yī)院綜合服務(wù)形象、綜合競爭力意義重大〔14-15〕。本研究顯示：實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者急診搶救期間實施4R危機管理理論干預(yù)，可有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)護理具有單一、被動、固定等特點，缺乏主動性、針對性，護士以被動服務(wù)為主，無法有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，綜合干預(yù)效果一般。近年來，隨著我國醫(yī)療服務(wù)模式的不斷發(fā)展，臨床護理提出了“幾近失誤事件”的護理理念，是指由于外界及時或不經(jīng)意的介入，而有效規(guī)避了原本可能發(fā)生的意外事件或傷害。4R危機管理理論干預(yù)通過以針對系統(tǒng)、保密性、時效性、非懲罰性為特點的不良事件，上報至相關(guān)系統(tǒng)，促使護理人員自覺規(guī)范相關(guān)護理行為，工作熱情、主動，樹立良好的形象，增強自身危機意識，最大限度降低相關(guān)危機發(fā)生風(fēng)險，積極總結(jié)相關(guān)管理經(jīng)驗，避免重蹈覆轍，一定程度上提高了嚴重創(chuàng)傷失血性休克急診搶救護理安全性。本研究顯示，實驗組護理滿意度明顯高于對照組。提示4R危機管理理論干預(yù)極大地提高了嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者滿意度。4R危機管理理論干預(yù)提高了急診護理組織對風(fēng)險事件的處理、應(yīng)對能力，一旦組織面臨相關(guān)風(fēng)險，可及時采取相關(guān)的應(yīng)對策略，及時控制相關(guān)風(fēng)險問題，從事件過程中得出經(jīng)驗，不斷總結(jié)、不斷改進，明顯提升了急診護理服務(wù)質(zhì)量。4R危機管理理論干預(yù)讓患者感受到護士的專業(yè)性、責(zé)任心，更加信賴護理人員，構(gòu)建了和諧、良好的護患關(guān)系，彌補了傳統(tǒng)急診護理的不足和缺陷。

綜上所述，嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者采納4R危機管理理論干預(yù)，可有效縮短搶救時間，提高搶救成功率，預(yù)防肺不張等并發(fā)癥發(fā)生，贏得患者高度認可與贊同，臨床價值較高，值得將該護理模式進一步推廣。本研究不足之處在于研究時限較短、樣本容量較小，對結(jié)果的準確性、一般性有所影響，因此仍舊需要臨床進一步擴大樣本容量、延長研究時限，為評估4R危機管理理論干預(yù)在嚴重創(chuàng)傷失血性休克搶救護理中的有效性、可行性提供更加科學(xué)的參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突