林琳 張紅蓮 夏芳 隆益香 張秋香 王娜

1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診專科治療室，長(zhǎng)沙 410000；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院整形外科，長(zhǎng)沙 410000；3中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腫瘤科皮膚科，長(zhǎng)沙 410000；4中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診綜合治療室，長(zhǎng)沙 410000；5中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診，長(zhǎng)沙 410000

惡性腫瘤死亡率極高，是我國(guó)國(guó)民疾病死亡的首要原因，亦為全球重點(diǎn)關(guān)注的公共健康問(wèn)題〔1〕。惡性腫瘤患者常需長(zhǎng)期進(jìn)行各種靜脈輸液治療，為減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，降低靜脈炎的發(fā)生率，對(duì)惡性腫瘤患者行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作十分重要。但長(zhǎng)期靜脈置管卻易引起患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染等多種并發(fā)癥，不利于其持續(xù)治療與預(yù)后；對(duì)健康意識(shí)薄弱、身體器官功能衰退且自身免疫功能降低的老年惡性腫瘤患者影響尤為顯著〔2〕。因此，加強(qiáng)老年惡性腫瘤行PICC置管期間的護(hù)理管理十分迫切。PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式是一個(gè)以落實(shí)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理為循環(huán)的通用的管理模式，在護(hù)理管理中應(yīng)用時(shí)，能夠起到循環(huán)、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的效果〔3〕，但目前臨床上將PDCA管理應(yīng)用于老年惡性腫瘤行PICC置管護(hù)理管理中的研究較少。本研究旨在探討PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于老年惡性腫瘤行PICC置管患者的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院于2017年5月開始實(shí)行PDCA護(hù)理管理，選取2017年5月至2018年6月PDCA護(hù)理管理實(shí)行后該院腫瘤內(nèi)科老年惡性腫瘤患者56例設(shè)為觀察組，男29例，女27例；年齡60～82歲，平均年齡(72.4±3.2)歲；胃癌24例，肺癌20例，肝癌8例，其他類型惡性腫瘤4例；合并高血壓者15例，糖尿病12例，冠心病10例。另選取該院腫瘤內(nèi)科2016年1月至2017年4月收治的老年惡性腫瘤患者50例設(shè)為對(duì)照組，男27例，女23例；年齡62～80歲，平均(72.1±3.3)歲；胃癌21例，肺癌19例，肝癌7例，其他類型惡性腫瘤3例；合并高血壓者12例，糖尿病10例，冠心病9例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、合并證等臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為惡性腫瘤；②腫瘤分期為Ⅲ期、Ⅳ期；③年齡≥60歲；④均接受PICC置管靜脈輸液；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血管畸形、置管前感染、皮膚性損傷者；②患有凝血功能異常者；③合并自身免疫性系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾病者；④存在精神障礙、意識(shí)不清晰、交流障礙者；⑤存在藥物濫用史、酒精濫用史或者存在化療藥物禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組接受PICC置管常規(guī)護(hù)理管理，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照院內(nèi)已有的PICC置管標(biāo)準(zhǔn)，在置管前對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)進(jìn)行介紹，每周更換固定敷貼，仔細(xì)檢查患者穿刺位置紅腫、疼痛或者滲漏情況，并加強(qiáng)與患者之間的溝通，給予患者鼓勵(lì)等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，接受PDCA護(hù)理管理，主要包括：①策劃階段：首先，由主管護(hù)士對(duì)老年惡性腫瘤行PICC置管患者常見的并發(fā)癥及其原因進(jìn)行分析，包括患者活動(dòng)方式不恰當(dāng)、敷貼不適合、導(dǎo)管固定方式出錯(cuò)、導(dǎo)管型號(hào)匹配、沖管或者封管方式不適宜等造成導(dǎo)管滑脫、堵管甚至靜脈炎；輔料更換不正確、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、患者自身免疫低下等引起的PICC相關(guān)感染；患者敷貼過(guò)敏、消毒液未完全風(fēng)干便直接粘貼敷貼、敷貼更換不及時(shí)等造成的皮膚問(wèn)題等。其次，根據(jù)分析結(jié)果擬定適宜護(hù)理策略，包括通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、院外進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)等方式加強(qiáng)科室內(nèi)護(hù)理人員的護(hù)理技能培訓(xùn)；通過(guò)健康安全教育、自我管理指導(dǎo)等方式，加強(qiáng)患者培訓(xùn)以提高其自我管理能力和置管依從性；完善老年惡性腫瘤患者置管的護(hù)理記錄單，建立完善的電話隨訪、門診隨訪制度；在科室內(nèi)部設(shè)立PDCA小組，并每月定期組織小組成員對(duì)患者進(jìn)行考核、檢查，分析現(xiàn)存未得以解決或者剛剛發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并參照PDCA循環(huán)模式，進(jìn)入下一個(gè)管理環(huán)節(jié)。②實(shí)施執(zhí)行階段：加強(qiáng)PDCA小組成員的理論與技能方面的培訓(xùn)，并對(duì)小組成員進(jìn)行臨床演練考核；其中，理論培訓(xùn)課程主要包括PICC置管并發(fā)癥、置管常見問(wèn)題處理、敷貼的選擇、消毒液的選擇、導(dǎo)管固定方法、放取敷貼手法、正壓封管、沖管方式、穿刺點(diǎn)維護(hù)時(shí)機(jī)以及更換導(dǎo)管留置接頭方法等，以提高護(hù)理人員的操作理論儲(chǔ)備及技能，同時(shí)也使護(hù)理操作變得更加規(guī)范有序、科學(xué)合理。除了理論相關(guān)培訓(xùn)外，還定期委派相關(guān)護(hù)士參加靜脈穿刺操作技能、PICC置管及管道維護(hù)、PICC并發(fā)癥防治措施等方面的培訓(xùn)，外出參觀并學(xué)習(xí)其他相關(guān)單位的管理情況，并對(duì)參觀及學(xué)習(xí)心得進(jìn)行分享。另外，通過(guò)制定并分發(fā)老年惡性腫瘤PICC置管護(hù)理手冊(cè)，口頭或書面安全健康教育等方式對(duì)老年惡性腫瘤行PICC置管患者進(jìn)行健康宣教，以強(qiáng)化其健康意識(shí)、提高患者置管治理依從性；對(duì)于帶管出院患者，指導(dǎo)患者簽署一式兩份的導(dǎo)管出院同意書，為患者建立PICC專用記錄本，并完善患著個(gè)人信息、護(hù)理記錄單之外，還安排護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行反復(fù)健康安全知識(shí)教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行導(dǎo)管管理，叮囑其密切關(guān)注導(dǎo)管異常情況，并對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，及時(shí)掌握患者導(dǎo)管維護(hù)情況、帶管情況等，判斷患者是否需返院維護(hù)。③檢查階段：嚴(yán)格參照《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南及細(xì)則》〔4〕中制定的與老年惡性腫瘤行PICC置管患者有關(guān)的維護(hù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，組織PDCA小組每月不定期對(duì)患者PICC維護(hù)情況、患者置管管理依從情況及電話或門診回訪情況進(jìn)行分析。④持續(xù)改進(jìn)階段：PDCA小組成員每周定期對(duì)老年惡性腫瘤PICC導(dǎo)管的護(hù)理中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并及時(shí)將問(wèn)題上報(bào)給護(hù)理部，討論、分析、培訓(xùn)并考核后，繼續(xù)在護(hù)理過(guò)程中實(shí)行成功經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)于依舊存在問(wèn)題的情況，則進(jìn)入下一個(gè)持續(xù)性循環(huán)管理中進(jìn)行解決。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者接受相應(yīng)管理1個(gè)月后的護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理效果包括通過(guò)門診隨訪的方式記錄兩組患者置管依從性、PICC導(dǎo)管一次性穿刺成功率、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間以及對(duì)護(hù)理管理的滿意度；其中滿意度通過(guò)該科自制滿意率調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，超過(guò)90分則為滿意；該調(diào)查表信度為0.865，信度較高。結(jié)合該科自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷與《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表》〔5〕評(píng)價(jià)兩種護(hù)理管理方式護(hù)理質(zhì)量的差異。調(diào)查內(nèi)容主要包括健康教育管理、病區(qū)管理、工作能力(PICC置管操作技能、書寫規(guī)范、溝通能力等)、服務(wù)態(tài)度以及形象評(píng)分五個(gè)方面，總分100分，得分越高，表示護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

護(hù)理管理1個(gè)月，觀察組患者置管依從性、一次性穿刺成功率、滿意度均顯著較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間為(28.34±3.42)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(20.06±2.94)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組護(hù)理效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

護(hù)理管理1個(gè)月，觀察組在健康教育管理、病區(qū)管理、工作能力、服務(wù)態(tài)度以及形象評(píng)分五個(gè)方面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

PICC置管是目前臨床上化療、危急重癥搶救、血液透析以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療中不可或缺的靜脈輸液途徑，在需要長(zhǎng)期靜脈輸液治療的惡性腫瘤患者中應(yīng)用尤其廣泛〔6-7〕。目前，護(hù)理對(duì)老年惡性腫瘤PICC置管患者的重要性已經(jīng)得到共識(shí)，對(duì)改善患者癥狀、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間而言意義重大。隨著臨床上護(hù)理觀念的不斷改變，新型護(hù)理模式層出不窮，選擇能夠更好地提高患者護(hù)理效果、提升患者臨床護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理管理模式十分重要。

PDCA循環(huán)護(hù)理管理是較常見的一種將護(hù)理安全貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中的管理模式，具有較強(qiáng)的目的性、計(jì)劃性以及系統(tǒng)性，能通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及處理四個(gè)階段的管理措施，持續(xù)性提高護(hù)理管理質(zhì)量，在臨床上應(yīng)用日益廣泛〔8-9〕。本研究表示，PDCA護(hù)理管理方式應(yīng)用于老年惡性腫瘤PICC置管患者中，使患者的護(hù)理效果得到明顯的提高，并使臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得以提升。

PDCA護(hù)理管理模式能在計(jì)劃階段便嚴(yán)格根據(jù)患者各方面的特點(diǎn)，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并了解患者的興趣愛好、文化程度、PICC置管相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知等，從而給予患者更具針對(duì)性的健康教育，提高患者健康意識(shí)；PDCA護(hù)理管理還能對(duì)患者PICC置管、治療等期間可能需要解決的問(wèn)題進(jìn)行分析，為其制定針對(duì)性的計(jì)劃，在老年惡性腫瘤PICC置管患者中的計(jì)劃性與目的性較強(qiáng)。另外，老年腫瘤患者PICC置管操作由獲得PICC置管資格的護(hù)理人員實(shí)施，保證了穿刺的成功率，避免了反復(fù)穿刺造成患者靜脈受損，有效提高了護(hù)理效果，并在一定程度上延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程能有效提高護(hù)士的工作責(zé)任心、對(duì)疾病的認(rèn)知，從而有助于提高穿刺效果和穿刺后的護(hù)理質(zhì)量，更有利于PICC置管后感染等并發(fā)癥的預(yù)防，明顯改善了患者的預(yù)后；最后，PDCA護(hù)理管理模式是一種循環(huán)并持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，且在每一個(gè)循環(huán)結(jié)束時(shí)均會(huì)對(duì)整個(gè)循環(huán)進(jìn)行總結(jié)，并在下一個(gè)循環(huán)開始時(shí)便提出新的目標(biāo)與計(jì)劃，每個(gè)循環(huán)均能夠解決一部分問(wèn)題，如此持續(xù)循環(huán)過(guò)程中，使護(hù)理水平得以不斷提升，護(hù)理質(zhì)量同樣得以不斷提高〔10-11〕。

綜上所述，PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于老年惡性腫瘤PICC置管，能有效改善患者的護(hù)理效果，并使護(hù)理質(zhì)量得以顯著提升，是老年惡性腫瘤患者臨床護(hù)理管理中應(yīng)用價(jià)值較高的護(hù)理管理方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突