李麗 郁佳婷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院 200030

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期前糖代謝正常，妊娠后才出現(xiàn)的糖尿病，屬于常見的高危妊娠種類，也是妊娠期極為常見的合并癥〔1-2〕，大多數(shù)糖尿病孕婦都屬于GDM。GDM對(duì)孕婦和胎兒均會(huì)產(chǎn)生影響，其嚴(yán)重性與患者的病情和血糖控制水平密切相關(guān)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生，因此有效控制患者病情和合理控制GDM患者血糖水平是促進(jìn)母嬰安全的重要措施〔3〕。護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式強(qiáng)調(diào)在疾病的護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)患者的參與性，需要護(hù)患雙方充分交流溝通，共同參與護(hù)理的計(jì)劃和實(shí)施，從而達(dá)到較好的護(hù)理效果〔4〕。廖春霞等〔5〕研究指出，該模式在我國(guó)慢性病患者的健康教育中應(yīng)用較多，且具有滿意的應(yīng)用效果。韓玉琴等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式進(jìn)行護(hù)患溝通，可有效改善糖尿病患者的疾病認(rèn)知。本研究將該模式應(yīng)用于GDM患者的護(hù)理中，旨在探討其對(duì)患者血糖水平、自護(hù)能力和妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科2018年5月至2019年2月收治的GDM患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①入選患者均符合國(guó)際GDM研究所(IADPSG)關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②單胎妊娠；③精神正常，有一定溝通力能力；④臨床資料完整；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：①有反復(fù)流產(chǎn)史和死胎史；②母體存在其他嚴(yán)重疾病；③合并嚴(yán)重的心理障礙、認(rèn)知障礙和感知覺(jué)障礙；④無(wú)家庭照顧者；⑤涉醫(yī)療糾紛者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組患者的年齡、孕周、妊娠史、體重指數(shù)(BMI)值以及文化水平等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施GDM常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括妊娠期按照臨床常規(guī)模式進(jìn)行健康教育，飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)孕嬰監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者心理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)。

1.2.2試驗(yàn)組 結(jié)合King達(dá)標(biāo)理論下的護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方案：(1)建組：在產(chǎn)科成立護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式開展小組，包括2名副主任職稱以上醫(yī)師，3名主管醫(yī)師，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，2名糖尿病?？谱o(hù)士，2名以上產(chǎn)科主管護(hù)師和5名產(chǎn)科護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)為總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式的培訓(xùn)、具體開展和監(jiān)督。請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理專家就King達(dá)標(biāo)理論的基本概念、主要設(shè)想和具體應(yīng)用等內(nèi)容進(jìn)行講解，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行講解，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)妊娠期護(hù)理相關(guān)知識(shí)、心理學(xué)相關(guān)知識(shí)和護(hù)患溝通技巧相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，在培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)士需經(jīng)過(guò)考核合格后方能進(jìn)組參與研究。(2)患者評(píng)估：患者入院后由小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)儀器全面評(píng)估，評(píng)估時(shí)護(hù)理人員應(yīng)營(yíng)造輕松的交談氛圍，與患者建立良好關(guān)系，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和一對(duì)一溝通準(zhǔn)確獲得患者的基本資料以及對(duì)疾病的了解程度和目前的疾病、心理需求等。(3)計(jì)劃制定：深入分析收集到的患者資料，與患者溝通，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言告知患者其目前存在的問(wèn)題，然后與患者共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)清單。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)圍繞本研究的目的，即控制血糖和提高疾病自護(hù)能力，護(hù)理目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者意愿和實(shí)際情況保證其切實(shí)可行，且需要分階段制定目標(biāo)，包括住院期間的目標(biāo)，出院后到分娩期的目標(biāo)。(4)實(shí)施計(jì)劃：①住院期間：與患者共同制定住院期間的目標(biāo)，指導(dǎo)患者逐步完成。住院期間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，教育內(nèi)容包括合理控制能量攝入，飲食指導(dǎo)和加強(qiáng)體重管理，安全有效的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，血糖水平的監(jiān)測(cè)和控制，胰島素的使用指導(dǎo)，超高血糖和低血糖的預(yù)防指導(dǎo)等；同時(shí)教會(huì)患者如何數(shù)胎動(dòng)，并向其發(fā)放分娩、母乳喂養(yǎng)，嬰兒喂養(yǎng)和護(hù)理等知識(shí)手冊(cè)，讓患者充分了解妊娠期和圍生期的所有知識(shí)。住院期間，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)評(píng)估患者對(duì)于疾病自護(hù)能力的血糖控制方法的掌握程度，結(jié)合患者的目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行糾正、督導(dǎo)和鼓勵(lì)；面對(duì)配合程度較低患者，應(yīng)該先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)糾正患者消極心態(tài)，提高患者的自我管理效能。②出院后：對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行隨訪，通過(guò)公眾號(hào)平臺(tái)向患者傳送GDM疾病自我管理相關(guān)知識(shí)，并建立微信群鼓勵(lì)患者積極分享有效經(jīng)驗(yàn)，每日指定時(shí)間指定護(hù)士集中解答患者疑惑，同時(shí)每周進(jìn)行2次以上電話隨訪，1次視頻隨訪，每2 w進(jìn)行一次家庭隨訪，督導(dǎo)患者每周來(lái)院復(fù)查，然后進(jìn)行面對(duì)面交談，以評(píng)估患者血糖控制情況和自我管理情況，及時(shí)對(duì)患者不良認(rèn)知和行為進(jìn)行糾正。(5)評(píng)價(jià)效果：每次隨訪時(shí)做好記錄，包括患者的自護(hù)能力和血糖控制情況，以評(píng)估患者護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)的實(shí)施實(shí)現(xiàn)情況，對(duì)于未能按階段完成目標(biāo)的患者，應(yīng)在隨訪時(shí)與其深入交談，與患者共同分析問(wèn)題，共同適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血糖水平 每次監(jiān)測(cè)患者的空腹血糖(FPG)和三餐后2 h血糖(2hPG)水平，于干預(yù)前后取3 d的平均值比較其差異，并于干預(yù)前后檢測(cè)兩組患者糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平。

1.3.2自護(hù)能力 選用Yamashita編制的自我護(hù)理能測(cè)定量表(ESCA)〔10〕評(píng)估患者的自護(hù)能力。該量表含4個(gè)方面，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，共含43個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分，得分越高，提示患者自護(hù)能力越高。由責(zé)任護(hù)士于患者干預(yù)前和干預(yù)后2w向患者發(fā)放量表，用統(tǒng)一性語(yǔ)言向患者講解量表和問(wèn)卷內(nèi)容，指導(dǎo)患者客觀填寫作答。

1.3.3妊娠結(jié)局 ①孕婦不良結(jié)局：比較兩組孕婦流產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多的發(fā)生率；②胎兒不良結(jié)局：巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫和死胎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制水平比較

干預(yù)前兩組患者血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2 w，試驗(yàn)組患者的FPG、2hPG和HbA1c水平值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖控制水平比較

2.2 兩組患者自護(hù)能力比較

干預(yù)前兩組患者自護(hù)能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2 w，試驗(yàn)組患者自護(hù)能力各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自護(hù)能力比較(分，

2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

試驗(yàn)組中孕婦不良結(jié)局發(fā)生率和胎兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較〔n(%)〕

3 討論

GDM作為常見的高危妊娠，會(huì)引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形，生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫等一系列不良妊娠結(jié)局〔11〕。但大多數(shù)GDM患者對(duì)自身的疾病和護(hù)理并不了解，因此血糖控制就會(huì)不理想，導(dǎo)致母嬰結(jié)局不良。因此，臨床中需要給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，來(lái)提高患者的認(rèn)知和控制患者的血糖水平，護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式在慢性病患者的健康教育中應(yīng)用較多。本研究將其應(yīng)用于GDM患者的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)該模式對(duì)患者GDM患者的血糖控制、自護(hù)能力和妊娠結(jié)局均具有顯著的改善作用。

3.1 護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式對(duì)GDM患者自護(hù)能力的影響

妊娠期是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，因此GDM疾病的護(hù)理也是一個(gè)較長(zhǎng)的工作，對(duì)于糖尿病而言，飲食和運(yùn)動(dòng)的合理控制都具有顯著效果〔12-13〕，但是大多GDM患者并不知道如何進(jìn)行疾病的自我護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者自護(hù)能力各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。這主要是由于護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式下，良好的護(hù)患關(guān)系發(fā)揮了很好的作用，護(hù)患之間的互動(dòng)一方面讓患者有機(jī)會(huì)說(shuō)出自己的疑惑和需求，另一方面在互動(dòng)過(guò)程中又讓患者對(duì)于自身疾病有了一定認(rèn)識(shí)，此外通過(guò)互動(dòng)式制定護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，更容易讓患者接受，進(jìn)而激發(fā)患者的自我護(hù)理意愿，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，不斷提高患者的自我管理水平。

3.2 護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式對(duì)GDM患者血糖水平和妊娠結(jié)局的影響

GDM患者血糖水平的控制情況與妊娠和分娩的結(jié)局密切相關(guān)〔14〕。本研究干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果主要是因?yàn)樽o(hù)患達(dá)標(biāo)模式強(qiáng)調(diào)患者的參與，同時(shí)根據(jù)患者的參與能力調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，讓患者不斷提升自己的管理水平，進(jìn)而促使血糖得到有效的控制，充分改善妊娠結(jié)局。鄭新英等〔15〕研究指出，護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式在建立良好護(hù)患關(guān)系的前提下，促進(jìn)了各項(xiàng)護(hù)理工作的順利開展，在患者的參與過(guò)程中，通過(guò)不斷的認(rèn)知和糾錯(cuò)、指導(dǎo)，逐步提高了GDM患者的自我管理效能，進(jìn)而對(duì)血糖控制和母嬰結(jié)局發(fā)揮積極作用。

綜上所述，護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式可顯著提高GDM患者的疾病自護(hù)能力，進(jìn)而有效控制其血糖水平，減少各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，該模式值得臨床中推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突