郭雅婷

湖南省兒童醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410000

早產(chǎn)兒〔1〕一般為胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，其中大部分早產(chǎn)兒體重在2 500 g以下，頭圍在33 cm以下，其器官功能和適應(yīng)能力也均差于較足月兒。文獻(xiàn)顯示〔2-3〕，絕大部分早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，一旦出現(xiàn)該癥狀，則會(huì)出現(xiàn)腹脹、嘔吐及反流等消化系統(tǒng)癥狀，也是早產(chǎn)兒臨床最為常見的病癥之一。這一方面可能由于早產(chǎn)兒脫離母體較早，自身消化器官功能發(fā)育不健全有關(guān)〔4〕，另一方面可能與機(jī)體腸胃道功能紊亂有關(guān)〔5〕。因此，需給予喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒特殊護(hù)理對(duì)促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育及提高其生命健康具有重要意義〔6〕。發(fā)展性照顧〔7〕是由發(fā)育支持護(hù)理演變而來，其主要方式為通過觀察和評(píng)估早產(chǎn)兒生理反應(yīng)及行為，將環(huán)境中的有害持續(xù)降到最低，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒的機(jī)體、智能及肢體平衡的生長(zhǎng)發(fā)育。舒適腸胃護(hù)理〔8〕可以通過對(duì)早產(chǎn)兒的撫觸、按摩等方式促進(jìn)早產(chǎn)兒腸胃蠕動(dòng)，提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)胎便排出，最終達(dá)到促進(jìn)早產(chǎn)兒腸胃功能的生長(zhǎng)發(fā)育的效果。本研究將發(fā)展性照顧干預(yù)聯(lián)合舒適腸胃道護(hù)理應(yīng)用于喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒中，探討其對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年4月至2019年4月湖南省兒童醫(yī)院收治的腸道喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒120例，根據(jù)入院順序分為干預(yù)組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組男36例，女24例；胎齡28～35周，平均胎齡(31.8±1.1)周；出生體重1 196～2 463 g，平均體重(1 981.27±75.09)g。干預(yù)組男38例，女22例；胎齡29～36周，平均胎齡(32.0±0.9)周；出生體重1 185～2 451 g，平均體質(zhì)量(1 978.35±76.0)g。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤37周；②出生體重≤2 500 g；③喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹瀉、腹脹及嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀；④出生時(shí)間≤10 h即入院；⑤監(jiān)護(hù)人知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有身體其他臟器器官質(zhì)性病變；②合并先天性畸形、代謝性疾病及宮內(nèi)窘迫。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理干預(yù) 定時(shí)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生命體征、給予保溫箱保暖措施、保護(hù)呼吸道及預(yù)防感染措施、定時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)等常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。

1.2.2發(fā)展性照顧干預(yù) (1)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)：護(hù)理人員對(duì)喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)時(shí)給予吸吮空的橡皮奶頭，增加早產(chǎn)兒吸吮動(dòng)作。(2)撫觸：護(hù)理人員在早產(chǎn)兒出生后對(duì)其進(jìn)行全身輕壓按摩，按摩方法為以下3種：①國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法(COT) (全身按摩法)：新生兒全身裸露，室溫28 ℃～30 ℃，在安靜、舒適、溫馨的環(huán)境下按操作標(biāo)準(zhǔn)順序從頭面部、胸部、腹部、四肢、手足、背部撫觸，力量由輕到重，并揉搓大肌肉群；②國(guó)內(nèi)改良簡(jiǎn)易法( MDST)：在COT的基礎(chǔ)上對(duì)嬰兒頭部、腹部、背部、手腕與踝部進(jìn)行改良按摩；③國(guó)內(nèi)改良簡(jiǎn)易加經(jīng)絡(luò)按摩法( MDSTAC)：即在改良簡(jiǎn)易法的基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的脾經(jīng)和腎經(jīng)的按摩。(3)鳥巢式護(hù)理：護(hù)理人員使用溫暖、柔軟的絨布做成“鳥巢”，盡量還原模擬子宮環(huán)境，將早產(chǎn)兒置于“鳥巢”中，使四肢靠近身體中心，呈蜷縮的穩(wěn)定狀態(tài)，減少早產(chǎn)兒緊張及不安情緒。(4)袋鼠式護(hù)理(KMC)：護(hù)理人員在早產(chǎn)兒出生后在條件允許前提下引導(dǎo)母親與早產(chǎn)兒進(jìn)行持續(xù)性皮膚接觸，在理性情況下進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，并在出院后進(jìn)行定期隨訪。(5)環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員根據(jù)早產(chǎn)兒情況、實(shí)時(shí)環(huán)境調(diào)節(jié)室內(nèi)亮度，避免強(qiáng)光直射；控制室聲音強(qiáng)度控制在≤60 db，避免高頻聲波，及時(shí)應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警；根據(jù)早產(chǎn)兒體質(zhì)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，以34 ℃～36 ℃及60%～80%濕度為佳。

1.2.3腸胃道舒適護(hù)理 ①舒適體位護(hù)理：護(hù)理人員在進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，將早產(chǎn)兒頭部抬高，腳部呈15°傾斜，至喂養(yǎng)完成后保持右側(cè)臥位25～30 min，防止胃食管反流。②舒適按摩護(hù)理： 護(hù)理人員在每次喂養(yǎng)前給予腹部按摩5 min，具體為利用掌心均勻、柔和的撫觸早產(chǎn)兒腹部，以臍部為中心向外撫觸，同時(shí)利用手指指腹揉左側(cè)腹部8～10次，每次5～10 min，密切觀察早產(chǎn)兒反應(yīng)，逐漸增加壓力。③舒適洗胃護(hù)理：護(hù)理人員優(yōu)先選用6號(hào)胃管，將奶嘴前端改造成圓孔，在早產(chǎn)兒進(jìn)行吸吮動(dòng)作時(shí)將胃管插入胃內(nèi)，成功后進(jìn)行洗胃并禁食1～3h。④舒適排便護(hù)理：護(hù)理人員在早產(chǎn)兒出生24 h后給予37 ℃，10 ml/kg的生理鹽水灌腸護(hù)理，促進(jìn)早產(chǎn)兒腸胃蠕動(dòng)，對(duì)大便不易排出早產(chǎn)兒可給予開塞露處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后檢測(cè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，包括血清中前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及血漿白蛋白(ALB)值(PA測(cè)定采用免疫比濁法、ALB測(cè)定采用溴甲酚綠法、TRF測(cè)定采用循環(huán)酶速率法)。②干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+及CD8+)。③干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后測(cè)定早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，體格發(fā)育指標(biāo)包括早產(chǎn)兒體重、頭圍及身長(zhǎng)。并采用CDCC評(píng)估量表評(píng)估早產(chǎn)兒智能生長(zhǎng)發(fā)育情況，CDCC量表包括智力量表及運(yùn)動(dòng)量表，其中智力量表包括121個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，通過測(cè)試得1分，失敗得0分，總分121分；運(yùn)動(dòng)量表包括61項(xiàng)情景，通過測(cè)試得1分，失敗得0分，總分61分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組早產(chǎn)兒PA、TRF及ALB指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組早產(chǎn)兒PA、TRF及ALB指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒免疫功能比較

干預(yù)前兩組早產(chǎn)兒CD3+、CD4+及CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組早產(chǎn)兒CD3+、CD4+指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，CD8+指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒免疫功能比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

干預(yù)前兩組早產(chǎn)兒體重、頭圍及身長(zhǎng)指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組早產(chǎn)兒體重、頭圍及身長(zhǎng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。干預(yù)前兩組早產(chǎn)兒智力量表、運(yùn)動(dòng)量表得分無(wú)明顯差異；干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組早產(chǎn)兒智力量表、運(yùn)動(dòng)量表得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況比較

表4 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況比較(分，

3 討論

目前，許多國(guó)家的早產(chǎn)兒出生率均呈逐年上升趨勢(shì)〔9〕。數(shù)據(jù)顯示〔10-11〕，全球早產(chǎn)兒出生率已超過10%，我國(guó)早產(chǎn)兒出生率約7.8%，同時(shí)早產(chǎn)兒絕大多數(shù)存在低體重、喂養(yǎng)不耐受等不良癥狀，加上早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完全，生活能力低下等因素，使得早產(chǎn)兒的病死率也相對(duì)較高，如果不能采取及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，將會(huì)給醫(yī)療、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)及壓力。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，使得早產(chǎn)兒的護(hù)理不僅僅是為了完成治療計(jì)劃，而是為了使得早產(chǎn)兒的預(yù)后及生長(zhǎng)發(fā)育均達(dá)到最佳狀態(tài)。目前，我國(guó)對(duì)于早產(chǎn)兒的護(hù)理措施大部分集中在單一護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比較〔12-13〕，而關(guān)于早產(chǎn)兒個(gè)體護(hù)理的整體性、創(chuàng)造性、有效性及全面連續(xù)性的護(hù)理較少，因而對(duì)于早產(chǎn)兒的預(yù)后及生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)注度也相對(duì)不足。

發(fā)展性照顧的主要措施包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸、鳥巢式護(hù)理、袋鼠式護(hù)理及環(huán)境護(hù)理等方面，是一種有效護(hù)理干預(yù)方法相結(jié)合的綜合護(hù)理方式〔14〕。其主要目的在于促進(jìn)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及智能發(fā)育的提高。而腸胃道舒適護(hù)理的主要措施包括舒適體位、舒適按摩、舒適洗胃及舒適排便等方面，是一種針對(duì)早產(chǎn)兒腸胃道功能的有效護(hù)理方式〔15〕。其主要目的在于促進(jìn)早產(chǎn)兒的腸道蠕動(dòng)，提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)吸收及狀態(tài)，從而提高早產(chǎn)兒的免疫功能。張倩倩〔16〕將發(fā)展性照顧聯(lián)合袋鼠式護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)不耐受中發(fā)現(xiàn)，該種聯(lián)合護(hù)理方式可以顯著的促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，加速早產(chǎn)兒的康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較佳的臨床效果。高彧〔17〕將腸胃道舒適護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，該種護(hù)理方式可以有效促進(jìn)早產(chǎn)兒腸胃道的生長(zhǎng)發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。以上兩種方式均表明可以對(duì)喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及預(yù)后起到促進(jìn)作用。本研究中，干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組早產(chǎn)兒PA、TRF及ALB指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，早產(chǎn)兒CD3+、CD4+指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，CD8+指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍及身長(zhǎng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，早產(chǎn)兒智力量表、運(yùn)動(dòng)量表得分均明顯高于對(duì)照組。以上均說明發(fā)展性照顧干預(yù)聯(lián)合腸胃道舒適護(hù)理可以有效提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高早產(chǎn)兒的免疫功能，從而達(dá)到促進(jìn)早產(chǎn)兒機(jī)體、智能生長(zhǎng)發(fā)育的目的，這也與徐芮〔18〕、顏志丹〔19〕的研究結(jié)果一致。發(fā)展性照顧是一種針對(duì)新生兒護(hù)理的全新概念，可以根據(jù)不同早產(chǎn)兒的特體情況來進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，重視患兒的行為及環(huán)境護(hù)理，同時(shí)聯(lián)合腸道舒適護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，可以有效提高患兒的喂養(yǎng)舒適度，提高腸道功能，從而提高營(yíng)養(yǎng)吸收及狀態(tài)，提高免疫功能，最終促進(jìn)早產(chǎn)兒的機(jī)體及智能的全面生長(zhǎng)發(fā)育。

綜上所述，發(fā)展性照顧干預(yù)聯(lián)合腸胃道舒適護(hù)理可以有效提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高早產(chǎn)兒的免疫功能，從而達(dá)到促進(jìn)早產(chǎn)兒機(jī)體、智能生長(zhǎng)發(fā)育的目的，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突