汪莉

湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)藥研究院) 腎病科，武漢 430060

慢性腎衰竭(CRF)是由各種原因引起慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟明顯萎縮，無法維持基本功能，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂及全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的綜合征〔1〕。目前，透析治療是CRF的主要替代治療手段〔2〕，相關(guān)研究指出〔3〕，隨著醫(yī)療技術(shù)、生活水平及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，越來越多的CRF患者接受透析治療，其已成為降低患者病死率，提升患者生活質(zhì)量的重要措施。其中，腹膜透析是利用腹膜半透膜特性，通過重力作用將配置好的透析液定時(shí)、規(guī)律經(jīng)導(dǎo)管灌入患者腹膜腔，通過透析液的不斷更換，達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的治療目的〔4〕。有研究指出，腹膜透析不僅具有與血液透析相似的療效，在殘存腎功能及心血管保護(hù)方面更優(yōu)于血液透析，尤其適用于年齡較大、合并糖尿病及心血管合并癥等患者〔5〕。但感染是腹膜透析的并發(fā)癥，其中導(dǎo)管感染是主要癥狀之一，包含導(dǎo)管出口處感染、隧道感染及腹膜炎等〔6-7〕。同時(shí)，CRF發(fā)展過程較長(zhǎng)，會(huì)逐漸累及患者全身多個(gè)系統(tǒng)，加之老年人自身特性的影響，更易引發(fā)導(dǎo)管感染〔8〕。基于此，本研究對(duì)收治的40例老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為降低患者導(dǎo)管感染的護(hù)理措施作出理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2018年10月湖北省中醫(yī)院收治的老年CRF患者40例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹膜透析治療時(shí)長(zhǎng)≥1年；②年齡≥60歲；③溝通意識(shí)良好，具備一定語言交流能力；④知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝及腎等臟器嚴(yán)重功能障礙的患者；②伴有精神障礙的患者；③其他原因引起的全身感染、隧道感染及原發(fā)性腹膜炎等。

1.2 研究方法

1.2.1基本資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)基本資料調(diào)查問卷，收集老年CRF患者的基本資料，包括：性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)及透析時(shí)長(zhǎng)等。

1.2.2導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕①導(dǎo)管出口處皮膚持續(xù)紅腫，局部皮膚伴有疼痛或壓痛；②導(dǎo)管出口處出現(xiàn)膿性、血性或漿液性分泌物；③周圍皮膚有隆起肉芽組織，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。

1.2.3分析方法 將發(fā)生導(dǎo)管感染的患者作為感染組(n=9)，未感染的患者作為未感染組(n=31)。通過單因素方差分析基本資料及問卷調(diào)查指標(biāo)影響老年CRF腹膜透析患者導(dǎo)管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

研究前對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)講解，確保資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。獲得患者本人知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷并詳細(xì)告知研究目的，對(duì)填寫過程中所提出問題進(jìn)行及時(shí)解答，匿名填寫完成后收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷40份，排除0份無效問卷，收回有效問卷40份，收回有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染現(xiàn)狀

該院收治的40例老年CRF行腹膜透析患者中，9例患者發(fā)生導(dǎo)管感染，占比22.5%；未感染的患者有31例，占77.5%。

2.2 老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的單因素分析

性別、年齡、糖尿病、高血壓、體重指數(shù)、透析時(shí)間及防護(hù)不規(guī)范是影響患者導(dǎo)管感染的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的單因素分析(n)

2.3 老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的多因素分析

將老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染情況作為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2；年齡、糖尿病、高血壓、體重指數(shù)、透析時(shí)間及防護(hù)不規(guī)范是影響CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的多因素分析

3 討論

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過腹膜透析導(dǎo)管進(jìn)行腹腔灌注，為了保證長(zhǎng)期腹膜透析的有效及方便性，需在患者腹壁留置透析導(dǎo)管，該方法也是患者長(zhǎng)期腹膜透析的唯一通路〔10〕。相關(guān)研究指出〔11-12〕，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，其中導(dǎo)管出口處感染會(huì)引起腹膜炎的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者病死率增加。本研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病、透析時(shí)間及防護(hù)不規(guī)范是影響老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，具體如下。

3.1 年齡、高血壓、糖尿病及體重指數(shù)

本研究結(jié)果顯示，高齡、合并高血壓、糖尿病及體重指數(shù)偏低的患者導(dǎo)管感染率較高。高齡患者通常合并糖尿病、高血壓及高脂血癥等慢性疾病，機(jī)體免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，耐受力也差，容易出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀〔13〕，因而更易引發(fā)感染；同時(shí)，高血壓會(huì)引起動(dòng)脈硬化、左室肥大及心功能衰竭等癥狀〔14〕，也會(huì)增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡患者基礎(chǔ)疾病的治療，幫助患者改善血糖、血壓及營(yíng)養(yǎng)等水平，提升患者機(jī)體免疫力，盡量減少置管時(shí)間及穿刺次數(shù)，以減少導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 透析時(shí)長(zhǎng)

本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)間越長(zhǎng)的患者其導(dǎo)管感染率越高。腹膜透析置管作為一種侵入性操作，會(huì)破壞患者皮膚保護(hù)屏障，長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌容易沿導(dǎo)管侵入機(jī)體內(nèi)部〔15〕，同時(shí)隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，其表面會(huì)形成一層疏松的纖維蛋白鞘，為穿刺部位細(xì)菌的繁殖、遷徙及黏附提供有利環(huán)境，還能避免受宿主吞噬細(xì)胞及抗菌藥物的作用〔16〕，從而引發(fā)感染。因此，應(yīng)對(duì)透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者予以重點(diǎn)關(guān)注，針對(duì)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防性處理，密切觀察患者有無導(dǎo)管感染出現(xiàn)，在出現(xiàn)感染癥狀時(shí)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理。

3.3 防護(hù)不規(guī)范

本研究結(jié)果顯示，存在防護(hù)不規(guī)范的患者其導(dǎo)管感染率較高。腹膜透析要求患者居家進(jìn)行治療，患者在治療初期會(huì)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，但經(jīng)過長(zhǎng)期透析后，容易出現(xiàn)遺忘、麻痹大意及怕麻煩等心理，導(dǎo)致患者不按操作規(guī)范進(jìn)行防護(hù)〔17〕，如未嚴(yán)格洗手、未戴口罩及敷料污染等，這也是引起導(dǎo)管感染的主要原因。因此，應(yīng)重視對(duì)患者的宣教及培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作及防護(hù)的重要性，定期了解患者日常防護(hù)行為，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤心理及行為，以減少導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 護(hù)理對(duì)策

根據(jù)以上分析結(jié)果，制定以下護(hù)理對(duì)策：①對(duì)患者詳細(xì)講解腹膜透析相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及操作技能，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格防護(hù)的重要性，制定規(guī)范防護(hù)操作手冊(cè)、視頻，確保每位患者熟練掌握防護(hù)技巧；②對(duì)患者性格、認(rèn)知水平及生活習(xí)慣等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并建立個(gè)人健康檔案，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性重點(diǎn)干預(yù)；③幫助患者制定合理飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者多攝入富含維生素及淀粉的食物，減少蛋白質(zhì)的攝入，忌辛辣、寒冷等刺激性食物，每日保證充足飲水量，保證大便通暢，預(yù)防因用力排便導(dǎo)致腹腔壓力過大，并勸導(dǎo)患者戒煙戒酒；④講解藥物相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及禁忌證等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，并密切監(jiān)測(cè)患者病情、血壓、心率及血糖等指標(biāo)，觀察透析導(dǎo)管狀態(tài)及感染情況，在出現(xiàn)不良癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理；⑤鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量康復(fù)鍛煉，注意日常保暖，避免受涼及過度勞累，強(qiáng)調(diào)鍛煉時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員或家屬陪同，鍛煉方式以散步、太極拳及慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)為主，并在出現(xiàn)輕微氣喘或疲乏感時(shí)立即停止鍛煉，休息30 min后可以適量飲水；⑥主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，了解其情緒狀態(tài)，分析產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，在取得家屬的理解與幫助下，通過言語安撫、轉(zhuǎn)移注意力及放松療法等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)；⑦指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，囑咐家屬監(jiān)督患者操作前充分洗手、佩戴口罩及檢查透析液質(zhì)量，并教導(dǎo)其如何觀察透析導(dǎo)管狀態(tài)及并發(fā)癥預(yù)防，尤其對(duì)于年齡過大、透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者，還應(yīng)定時(shí)通過電話、微信等形式了解患者居家透析情況，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

綜上所述，本研究選取的老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染發(fā)生率為22.5%，導(dǎo)管感染率較高；年齡、高血壓、糖尿病、透析時(shí)間及防護(hù)不規(guī)范是影響老年CRF行腹膜透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示應(yīng)針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)護(hù)理措施，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖及血壓等水平，提升患者規(guī)范防護(hù)的認(rèn)知水平及操作技能，對(duì)于高齡、透析時(shí)間較長(zhǎng)及合并其他基礎(chǔ)疾病的患者予以重點(diǎn)關(guān)注，從而降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突