王 茜，杜素貞，李 斌

（1.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院麻醉科，北京 100074；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021）

胃癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。及早通過(guò)手術(shù)將胃癌患者的病灶切除對(duì)延長(zhǎng)其生存期具有重要的意義。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指接受全麻手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)的精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。接受全麻手術(shù)的老年患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)較高，且POCD的發(fā)生主要與其圍手術(shù)期腦氧代謝異常有關(guān)。老年胃癌患者的體質(zhì)較差，常伴有腦供血不足或其他基礎(chǔ)疾病，其在圍手術(shù)期出現(xiàn)腦氧代謝異常的幾率較高，易導(dǎo)致其發(fā)生POCD。有研究指出，對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)為其選擇合適的麻醉藥物有助于改善其圍手術(shù)期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。本文主要是探討用右美托咪定對(duì)接受手術(shù)治療的老年胃癌患者進(jìn)行輔助麻醉對(duì)其圍手術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年2月期間在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60例老年胃癌患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[2]為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有精神病史、癡呆史、消化系統(tǒng)手術(shù)史或麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史；年齡＜60歲；腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)其入院編號(hào)的單雙數(shù)將其分為右美托咪定組（入院編號(hào)為雙數(shù)者）與對(duì)照組（入院編號(hào)為單數(shù)者），每組各有30例患者。在對(duì)照組中，有男11例（占36.67%），女19例（占63.33%）；其平均年齡為（68.04±2.96）歲；其中，ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有14例（占46.67%）、16例（占53.33%）。在右美托咪定組中，有男13例（占43.33%），女17例（占56.67%）；其平均年齡為（67.64±3.09）歲；其中，ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有15例（占50.00%）、15例（占50.00%）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)其均實(shí)施全身麻醉，方法是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后為其開(kāi)放靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)其右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行逆行穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部的水平部位，對(duì)其實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。在對(duì)右美托咪定組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前，為其靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251；規(guī)格：2 mL:0.2 mg），輸注速度為0.5 μg·-1kg·h-1，手術(shù)結(jié)束前20 min停止輸注。在對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前，為其靜脈泵注生理鹽水，輸注方法與右美托咪定組一致。對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的方法是：對(duì)其進(jìn)行3 min的面罩吸氧，隨后為其靜脈注射2.0 mg/kg的丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20040122；規(guī)格：50 mL:0.5 g）、0.3 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：湖北宜昌人福制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL:50 μg）和0.2 mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869；規(guī)格：10 mg/支）。麻醉誘導(dǎo)成功后，經(jīng)口置入OPLAC型喉罩（由上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）對(duì)其實(shí)施機(jī)械通氣，將吸呼比設(shè)為1:2，將氧濃度設(shè)為60%，將通氣頻率設(shè)為10次/min，維持氣道壓力＜25 cmH2O，將呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）維持在35～40 mmHg之間。術(shù)中用微量泵持續(xù)為兩組患者靜脈泵注120 μg·kg-1·min-1的丙泊酚注射液、0.15 mg·kg-1·h-1的注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持，并按需間斷為其靜脈注射0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液，以維持其血壓及心率的平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、術(shù)中游離胃左動(dòng)脈結(jié)束時(shí)（T2）、胃腸吻合結(jié)束即刻（T3）及術(shù)畢即刻（T4），比較兩組患者的腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差（arterio-venous oxygen content difference，Da-jvO2）及腦氧攝取率（oxygen extraction ratio，CERO2）。術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，比較兩組患者簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）的評(píng)分。MMSE包括定向力、記憶力、語(yǔ)言能力等評(píng)分指標(biāo)，總分為30分，患者的評(píng)分越高表示其認(rèn)知功能越好。比較兩組患者POCD的發(fā)生率。判定患者發(fā)生POCD的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后其MMSE評(píng)分＜23分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的Da-jvO2及CERO2

在T0，兩組患者的Da-jvO2及CERO2相比，P＞0.05。在T1、T2、T3、T4，右美托咪定組患者的Da-jvO2和CERO2均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的Da-jvO2及CERO2（± s）

表1 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的Da-jvO2及CERO2（± s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 Da-jvO2（μg/mL）右美托咪定組（n=30） 56.73±6.35 40.68±5.88 33.56±4.98 33.08±4.75 35.06±4.32對(duì)照組（n=30） 58.79±5.78 49.08±5.28 40.76±4.55 40.12±3.67 43.79±5.68 t值 0.54 2.37 2.40 2.48 3.26 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 CERO2（%）右美托咪定組（n=30） 37.97±4.23 31.44±2.78 26.50±3.02 23.57±4.78 25.79±3.75對(duì)照組（n=30） 36.57±4.02 35.67±3.07 30.62±3.97 30.02±2.68 33.14±2.78 t值 0.55 2.50 2.20 2.28 3.28 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的MMSE評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的MMSE評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，右美托咪定組患者的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的MMSE評(píng)分（分，± s）

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的MMSE評(píng)分（分，± s）

組別 MMSE評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d右美托咪定組（n=30） 28.09±1.03 25.33±1.09 28.04±0.58對(duì)照組（n=30） 28.16±1.05 23.57±1.24 25.74±1.59 t值 0.11 4.14 5.73 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對(duì)比兩組患者POCD的發(fā)生率

右美托咪定組患者POCD的發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組患者POCD的發(fā)生率為43.33%，二者相比，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者POCD的發(fā)生率

3 討論

大多數(shù)全麻藥物對(duì)于中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退的老年患者來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較大，且進(jìn)行胃癌手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，其易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，從而可影響其腦氧代謝[3]。CERO2與腦血流量密切相關(guān)。當(dāng)CERO2增加時(shí)，腦血管會(huì)發(fā)揮自我調(diào)節(jié)的功能，提升腦血流量以保持腦氧的供需平衡[4]。腦氧代謝的平衡與人的健康息息相關(guān)。接受手術(shù)治療的老年胃癌患者尤其要注意維持腦氧供需的平衡，若腦氧供需失衡會(huì)導(dǎo)致腦血流量失控，易引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，增加患者POCD的發(fā)生率。對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其選擇合適的麻醉藥物有助于改善其圍手術(shù)期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究的結(jié)果顯示，在T1、T2、T3、T4，右美托咪定組患者的Da-jvO2和CERO2均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，右美托咪定能降低老年胃癌患者圍手術(shù)期的腦氧消耗量，減緩其腦細(xì)胞代謝的速度。右美托咪定具有一定的中樞性抗交感作用，能降低血液中兒茶酚胺的濃度，促進(jìn)血管舒張，降低腦灌注壓和腦血流量，調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝的過(guò)程，維持腦氧供需的平衡，改善腦氧代謝，進(jìn)而可預(yù)防繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，右美托咪定組患者的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。右美托咪定組患者POCD的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用右美托咪定對(duì)接受手術(shù)治療的老年胃癌患者進(jìn)行輔助麻醉能在一定程度上保護(hù)其認(rèn)知功能，降低其POCD的發(fā)生率。接受全麻手術(shù)的老年患者在蘇醒后通常存在一定程度的應(yīng)激性心血管反應(yīng)（包括心肌氧耗增加、心率加快、血壓升高等），且其易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，這些應(yīng)激性心血管反應(yīng)和不良情緒對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)可產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。右美托咪定可作用于脊髓及腦部，抑制神經(jīng)元異常放電，有利于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，并可改善患者術(shù)后的精神狀態(tài)。有研究指出，術(shù)后1～3 d為POCD發(fā)生的高峰時(shí)間段，在這一時(shí)間段內(nèi)患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，可導(dǎo)致其人格發(fā)生變化、自理能力喪失[5]。預(yù)防POCD出現(xiàn)的關(guān)鍵在于保護(hù)患者大腦海馬區(qū)中的膽堿能纖維不受影響。但多數(shù)全麻藥物對(duì)該區(qū)域的影響較大，易造成海馬區(qū)功能受損，導(dǎo)致術(shù)后患者的學(xué)習(xí)能力、認(rèn)知功能、思維能力等急劇下降。術(shù)中使用右美托咪定可對(duì)患者的海馬區(qū)起到一定的保護(hù)作用，減輕對(duì)海馬區(qū)中膽堿能纖維的影響，進(jìn)而有利于保護(hù)患者的認(rèn)知功能，減輕其認(rèn)知功能損害。

綜上所述，用右美托咪定對(duì)接受手術(shù)治療的老年胃癌患者進(jìn)行輔助麻醉能降低其圍手術(shù)期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。