王 茜，杜素貞，李 斌

（1.中國航天科工集團七三一醫(yī)院麻醉科，北京 100074；2.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021）

胃癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。及早通過手術將胃癌患者的病灶切除對延長其生存期具有重要的意義。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指接受全麻手術的患者術后出現的精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損等中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。接受全麻手術的老年患者發(fā)生POCD的風險較高，且POCD的發(fā)生主要與其圍手術期腦氧代謝異常有關。老年胃癌患者的體質較差，常伴有腦供血不足或其他基礎疾病，其在圍手術期出現腦氧代謝異常的幾率較高，易導致其發(fā)生POCD。有研究指出，對老年胃癌患者進行手術時為其選擇合適的麻醉藥物有助于改善其圍手術期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。本文主要是探討用右美托咪定對接受手術治療的老年胃癌患者進行輔助麻醉對其圍手術期腦氧代謝及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年2月期間在我院進行手術治療的60例老年胃癌患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合胃癌的診斷標準且具有進行手術治療的指征；美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級[2]為Ⅰ級或Ⅱ級；自愿參與本研究。其排除標準是：有精神病史、癡呆史、消化系統(tǒng)手術史或麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史；年齡＜60歲；腫瘤發(fā)生遠處轉移。根據其入院編號的單雙數將其分為右美托咪定組（入院編號為雙數者）與對照組（入院編號為單數者），每組各有30例患者。在對照組中，有男11例（占36.67%），女19例（占63.33%）；其平均年齡為（68.04±2.96）歲；其中，ASA麻醉風險分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有14例（占46.67%）、16例（占53.33%）。在右美托咪定組中，有男13例（占43.33%），女17例（占56.67%）；其平均年齡為（67.64±3.09）歲；其中，ASA麻醉風險分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有15例（占50.00%）、15例（占50.00%）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進行手術治療，術中對其均實施全身麻醉，方法是：在患者進入手術室后為其開放靜脈通路并連接心電監(jiān)護儀，對其右頸內靜脈進行逆行穿刺置管，使導管尖端位于頸內靜脈球部的水平部位，對其實施有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。在對右美托咪定組患者進行麻醉誘導前，為其靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（生產廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；批準文號：國藥準字H20090251；規(guī)格：2 mL:0.2 mg），輸注速度為0.5 μg·-1kg·h-1，手術結束前20 min停止輸注。在對對照組患者進行麻醉誘導前，為其靜脈泵注生理鹽水，輸注方法與右美托咪定組一致。對兩組患者進行麻醉誘導的方法是：對其進行3 min的面罩吸氧，隨后為其靜脈注射2.0 mg/kg的丙泊酚注射液（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；批準文號：國藥準字J20040122；規(guī)格：50 mL:0.5 g）、0.3 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：湖北宜昌人福制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL:50 μg）和0.2 mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20060869；規(guī)格：10 mg/支）。麻醉誘導成功后，經口置入OPLAC型喉罩（由上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產）對其實施機械通氣，將吸呼比設為1:2，將氧濃度設為60%，將通氣頻率設為10次/min，維持氣道壓力＜25 cmH2O，將呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）維持在35～40 mmHg之間。術中用微量泵持續(xù)為兩組患者靜脈泵注120 μg·kg-1·min-1的丙泊酚注射液、0.15 mg·kg-1·h-1的注射用苯磺順阿曲庫銨進行麻醉維持，并按需間斷為其靜脈注射0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液，以維持其血壓及心率的平穩(wěn)。

1.3 觀察指標

在麻醉誘導前（T0）、氣管插管即刻（T1）、術中游離胃左動脈結束時（T2）、胃腸吻合結束即刻（T3）及術畢即刻（T4），比較兩組患者的腦動脈-靜脈血氧含量差（arterio-venous oxygen content difference，Da-jvO2）及腦氧攝取率（oxygen extraction ratio，CERO2）。術前、術后1 d及術后3 d，比較兩組患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）的評分。MMSE包括定向力、記憶力、語言能力等評分指標，總分為30分，患者的評分越高表示其認知功能越好。比較兩組患者POCD的發(fā)生率。判定患者發(fā)生POCD的標準是：術后其MMSE評分＜23分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 對比兩組患者圍手術期的Da-jvO2及CERO2

在T0，兩組患者的Da-jvO2及CERO2相比，P＞0.05。在T1、T2、T3、T4，右美托咪定組患者的Da-jvO2和CERO2均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比兩組患者圍手術期的Da-jvO2及CERO2（± s）

表1 對比兩組患者圍手術期的Da-jvO2及CERO2（± s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 Da-jvO2（μg/mL）右美托咪定組（n=30） 56.73±6.35 40.68±5.88 33.56±4.98 33.08±4.75 35.06±4.32對照組（n=30） 58.79±5.78 49.08±5.28 40.76±4.55 40.12±3.67 43.79±5.68 t值 0.54 2.37 2.40 2.48 3.26 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 CERO2（%）右美托咪定組（n=30） 37.97±4.23 31.44±2.78 26.50±3.02 23.57±4.78 25.79±3.75對照組（n=30） 36.57±4.02 35.67±3.07 30.62±3.97 30.02±2.68 33.14±2.78 t值 0.55 2.50 2.20 2.28 3.28 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比術前及術后兩組患者的MMSE評分

術前，兩組患者的MMSE評分相比，P＞0.05。術后1 d及術后3 d，右美托咪定組患者的MMSE評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比術前及術后兩組患者的MMSE評分（分，± s）

表2 對比術前及術后兩組患者的MMSE評分（分，± s）

組別 MMSE評分術前 術后1 d 術后3 d右美托咪定組（n=30） 28.09±1.03 25.33±1.09 28.04±0.58對照組（n=30） 28.16±1.05 23.57±1.24 25.74±1.59 t值 0.11 4.14 5.73 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對比兩組患者POCD的發(fā)生率

右美托咪定組患者POCD的發(fā)生率為16.67%，對照組患者POCD的發(fā)生率為43.33%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 對比兩組患者POCD的發(fā)生率

3 討論

大多數全麻藥物對于中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退的老年患者來說負擔較大，且進行胃癌手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，其易出現強烈的應激反應，導致其血流動力學指標異常，從而可影響其腦氧代謝[3]。CERO2與腦血流量密切相關。當CERO2增加時，腦血管會發(fā)揮自我調節(jié)的功能，提升腦血流量以保持腦氧的供需平衡[4]。腦氧代謝的平衡與人的健康息息相關。接受手術治療的老年胃癌患者尤其要注意維持腦氧供需的平衡，若腦氧供需失衡會導致腦血流量失控，易引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，增加患者POCD的發(fā)生率。對老年胃癌患者進行手術時，為其選擇合適的麻醉藥物有助于改善其圍手術期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能穩(wěn)定患者的血流動力學指標。本研究的結果顯示，在T1、T2、T3、T4，右美托咪定組患者的Da-jvO2和CERO2均低于對照組患者，P＜0.05。這說明，右美托咪定能降低老年胃癌患者圍手術期的腦氧消耗量，減緩其腦細胞代謝的速度。右美托咪定具有一定的中樞性抗交感作用，能降低血液中兒茶酚胺的濃度，促進血管舒張，降低腦灌注壓和腦血流量，調節(jié)腦細胞代謝的過程，維持腦氧供需的平衡，改善腦氧代謝，進而可預防繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。本研究的結果顯示，術后1 d及術后3 d，右美托咪定組患者的MMSE評分均高于對照組患者，P＜0.05。右美托咪定組患者POCD的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。這說明，用右美托咪定對接受手術治療的老年胃癌患者進行輔助麻醉能在一定程度上保護其認知功能，降低其POCD的發(fā)生率。接受全麻手術的老年患者在蘇醒后通常存在一定程度的應激性心血管反應（包括心肌氧耗增加、心率加快、血壓升高等），且其易出現焦慮、緊張等不良情緒，這些應激性心血管反應和不良情緒對于患者的術后恢復可產生一定的負面影響。右美托咪定可作用于脊髓及腦部，抑制神經元異常放電，有利于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，并可改善患者術后的精神狀態(tài)。有研究指出，術后1～3 d為POCD發(fā)生的高峰時間段，在這一時間段內患者易出現嚴重的認知功能障礙，可導致其人格發(fā)生變化、自理能力喪失[5]。預防POCD出現的關鍵在于保護患者大腦海馬區(qū)中的膽堿能纖維不受影響。但多數全麻藥物對該區(qū)域的影響較大，易造成海馬區(qū)功能受損，導致術后患者的學習能力、認知功能、思維能力等急劇下降。術中使用右美托咪定可對患者的海馬區(qū)起到一定的保護作用，減輕對海馬區(qū)中膽堿能纖維的影響，進而有利于保護患者的認知功能，減輕其認知功能損害。

綜上所述，用右美托咪定對接受手術治療的老年胃癌患者進行輔助麻醉能降低其圍手術期的腦氧代謝，降低其POCD的發(fā)生率。