曹 毫

（昆明骨科醫(yī)院脊柱科，云南 昆明 650100）

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見。此病主要是由發(fā)生交通事故、跌倒等直接或間接暴力因素造成股骨粗隆區(qū)外側(cè)、內(nèi)側(cè)壓力帶的壓力瞬間增高，在壓應(yīng)力、扭曲應(yīng)力的作用下粗隆區(qū)域骨質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)性破壞所致[1]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的常用術(shù)式為人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR）和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotaion，PFNA）內(nèi)固定術(shù)。關(guān)于用這兩種手術(shù)治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折效果的優(yōu)劣，臨床上尚未達(dá)成共識(shí)[2]。本文對(duì)昆明骨科醫(yī)院2018年1月至2021年1月期間收治的150例EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究，旨在探討用AFHR與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以昆明骨科醫(yī)院2018年1月至2021年1月期間收治的150例EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)如下：1）經(jīng)X線檢查、CT檢查被確診患有EvansⅠ型股骨粗隆間骨折，且存在髖部疼痛、腫脹的癥狀；2）有創(chuàng)傷史及相關(guān)手術(shù)指征；3）知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1）合并有嚴(yán)重的器官功能障礙、精神異常及其他相關(guān)疾??；2）合并有其他骨折。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為AFHR組和PFNA組。AFHR組50例患者中有男27例，女23例；其年齡為61～82歲，平均年齡（70.22±4.19）歲；其病程為1～8 d，平均病程（4.21±1.92）d。PFNA組100例患者中有男60例，女40例；其年齡為60～82歲，平均年齡（71.03±4.52）歲；其病程為1～7 d，平均病程（4.01±1.54）d。兩組患者的各項(xiàng)一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

在術(shù)前30 min，為兩組患者均靜脈滴注抗生素。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取平臥位，并對(duì)其進(jìn)行消毒鋪巾。在此基礎(chǔ)上，對(duì)AFHR組患者進(jìn)行AFHR，方法是：麻醉成功后，于患者股骨后外側(cè)入路，在股骨大轉(zhuǎn)子上方做一個(gè)長(zhǎng)度為10～15 cm的弧形切口，充分暴露外旋肌群。將關(guān)節(jié)囊切開，確定股骨頭的位置，并將其切除。進(jìn)行擴(kuò)髓處理，置入人工股骨頭。在確認(rèn)人工股骨頭的固定效果令人滿意、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度良好后，逐層縫合手術(shù)切口。對(duì)PFNA組患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)，方法是：麻醉成功后，牽引外展患者的患肢25°～30°。使用C型臂X線機(jī)輔助閉合復(fù)位骨折端，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長(zhǎng)度為3～6 cm的縱行切口，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。使用開口器進(jìn)行開口擴(kuò)髓，將PFNA主釘經(jīng)股骨近端插入髓腔。在瞄準(zhǔn)器的輔助下將螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘置入、鎖定，然后沖洗、縫合切口。在術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行負(fù)壓引流24～48 h。在術(shù)后3～5 d，為患者靜脈滴注抗生素，并根據(jù)其實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間等。2）術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，采用Harris量表評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。該量表的總分為100分，包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)評(píng)價(jià)維度。評(píng)分越高，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好[3]。3）在末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)兩組患者的療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）優(yōu)：患者骨折部位愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可；（2）良：患者骨折部位愈合80%以上，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善，髖內(nèi)翻的角度在5°以下，負(fù)重時(shí)有輕微的疼痛感；（3）可：患者骨折部位愈合60%～80%，其關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，髖內(nèi)翻的角度在5°～15°之間，行走時(shí)有中度疼痛感；（4）差：患者不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。（總例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率。4）對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（包括感染、肺栓塞、內(nèi)固定松動(dòng)等）的發(fā)生情況進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，計(jì)算其并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較

PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于AFHR組患者，其術(shù)中出血量少于AFHR組患者，P＜0.05。AFHR組患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于PFNA組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)AFHR組(n=50) 67.19±7.34 192.03±17.45 13.13±1.26 6.03±1.08 11.48±2.47 PFNA組(n=100) 50.35±3.27 119.98±10.56 5.67±1.98 15.78±2.34 18.96±3.71 t值 5.843 7.984 18.743 18.493 8.751 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分的比較

在術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的Harris評(píng)分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分的比較（分，± s）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分的比較（分，± s）

組別 Harris評(píng)分AFHR組(n=50) 80.01±5.13 PFNA組(n=100) 79.89±5.08 t值 1.240 P值 ＞0.05

2.3 兩組患者療效的比較

兩組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患者療效的比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術(shù)后隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)與AFHR均為現(xiàn)階段臨床上治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式。其中，PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)合了髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，有著與人體正常生理負(fù)重曲線十分接近的優(yōu)勢(shì)，其通過螺旋刀片對(duì)股骨頸進(jìn)行固定的方式能夠確保骨折部位的骨組織得到穩(wěn)定的支撐。在術(shù)后，患者發(fā)生螺釘松動(dòng)、股骨切割的風(fēng)險(xiǎn)較低。但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于亞洲人而言，因其股骨近端外翻角通常在4°～5°之間，而PFNA主釘?shù)耐夥歉哌_(dá)6°，在插入PFNA主釘時(shí)，可能會(huì)對(duì)患者造成較大的損傷[4]。AFHR主要通過使用骨水泥型假體置換的方式幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能，具有患者術(shù)后恢復(fù)快、臥床時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。此手術(shù)常被用于內(nèi)固定手術(shù)治療失敗或無法接受內(nèi)固定手術(shù)骨折患者的治療中[5]。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者治療的總有效率、術(shù)后3個(gè)月其Harris評(píng)分相比，P＞0.05。這與趙晗柯等[6]的研究結(jié)果相符。這表明，進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)和AFHR均為治療老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的有效手段。PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于AFHR組患者，其術(shù)中出血量少于AFHR組患者，P＜0.05。AFHR組患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于PFNA組患者，P＜0.05。這表明，相較于AFHR，PFNA內(nèi)固定術(shù)更加符合微創(chuàng)手術(shù)理念，且手術(shù)時(shí)間較短。而AFHR具有患者住院時(shí)間短及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早的特點(diǎn)。這主要是因?yàn)锳FHR后患者能夠即刻獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定，繼而能夠在術(shù)后盡早展開負(fù)重訓(xùn)練。

綜上所述，用AFHR與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折的效果相當(dāng)，均能夠顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能。相比較而言，PFNA具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、切口更小等優(yōu)勢(shì)。而AFHR可縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)其早日康復(fù)。鑒于此，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況和需求，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式對(duì)其進(jìn)行治療。