林 波，胡懷軍，朱信彤，王善泉

（東?？h人民醫(yī)院，江蘇 東海 222300）

上頜竇良性病變包括上頜竇囊腫、上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等。在鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)前，常采用人體上頜竇的自然開口作為手術(shù)入路對上頜竇良性病變患者進(jìn)行上頜竇根治術(shù)。但人體上頜竇的自然開口位于上頜竇的后下壁，用此處作為手術(shù)入路的上頜竇根治術(shù)治療上頜竇良性病變具有一定的局限性。用下鼻道入路的上頜竇根治術(shù)治療上頜竇良性病變，存在手術(shù)操作空間小及術(shù)野狹窄的問題。近年來隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)入路的選擇不再局限于人體的自然通道[1]。在本次研究中，筆者主要探討用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2016年1月至2020年10月期間在東海縣人民醫(yī)院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的57例上頜竇良性病變患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者的病情經(jīng)CT檢查、MRI檢查及鼻內(nèi)鏡檢查被確診為上頜竇良性病變。將這些研究對象隨機(jī)分為參照組（n=27）和觀察組（n=30）。在參照組患者中，有男15例，女12例；其年齡為15～67歲，平均年齡為（46.15±6.57）歲；其平均病程為（3.72±0.61）年；其中有15例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，12例上頜竇囊腫患者。在觀察組患者中，有男17例，女13例；其年齡為15～65歲，平均年齡為（45.69±6.49）歲；其平均病程為（3.61±0.58）年；其中有12例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，18例上頜竇囊腫患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 兩組患者進(jìn)行CT檢查及MRI檢查的影像學(xué)表現(xiàn)

1）進(jìn)行CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為：⑴上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：上頜竇及篩竇有軟組織密度影，部分骨質(zhì)出現(xiàn)壓迫吸收及強(qiáng)化的現(xiàn)象。⑵上頜竇囊腫：上頜竇有卵圓形軟組織密度影，呈擴(kuò)張性生長，出現(xiàn)骨吸收的現(xiàn)象。⑶上頜竇牙源性囊腫：上額竇有局限性的齒狀高密度影。

2）進(jìn)行MRI檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為：⑴上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：T2W1呈不均勻等信號或高信號，影像呈腦回樣。⑵上頜竇囊腫：T2W1呈高信號，信號處邊緣清晰，對此處進(jìn)行增強(qiáng)掃描未發(fā)生強(qiáng)化。

1.3 方法

采用傳統(tǒng)入路對參照組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。具體的操作方法為：1）對上頜竇后下壁囊腫患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時選擇上頜竇口作為手術(shù)入路。經(jīng)患者的上頜竇口置入鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡下清除患者的病灶。2）對上頜竇前下壁囊腫患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時選擇下鼻道作為手術(shù)入路，對其下鼻道進(jìn)行穿刺后，置入鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡下清除患者的病灶。3）對上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時采用柯陸氏入路（切口從上唇部至上額竇前壁）。置入鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡下清除患者的病灶。4）對單純鼻腔內(nèi)病變患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，首先清除其鼻腔及中鼻道內(nèi)的腫物，然后用手術(shù)器械擴(kuò)大其上頜竇口，并置入鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡下清除患者的病灶。5）對上頜竇前下壁暴露欠佳的患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時先對其下鼻道進(jìn)行穿刺或采用柯陸氏入路[2]。然后，經(jīng)患者的手術(shù)入路置入鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡下觀察患者的病灶，清除其病灶。采用開放上頜竇口聯(lián)合淚前隱窩入路對觀察組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。具體的操作方法為：用1.5 mL濃度為1%的利多卡因腎上腺素對患者的鼻腔黏膜進(jìn)行局部麻醉。針對上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，可先采用切割器切除其腫瘤，并對其出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。根據(jù)上頜竇乳頭狀瘤患者進(jìn)行CT檢查及MRI檢查的結(jié)果判斷是否開放其篩竇、蝶竇及額竇。在內(nèi)窺鏡下切除患者的鉤突，擴(kuò)大其上頜竇的自然口，注意保護(hù)其上頜竇口后下部的黏膜。將鼻內(nèi)鏡經(jīng)患者的淚前隱窩插入上頜竇。用電刀切開患者下鼻甲前端（梨狀孔后方2 mm處）的附著緣至鼻底部。將患者鼻腔外側(cè)壁的黏膜至骨膜切開，用剝離子沿骨膜下且向后對其鼻腔外側(cè)壁的黏膜進(jìn)行鈍性剝離（在梨狀孔邊緣處較易剝離）。切開患者鼻腔黏膜瓣的上緣（注意保護(hù)鼻淚管），將切開的黏膜瓣向內(nèi)翻。從患者下鼻甲的前下部開始，用電鉆打開其局部骨壁。將患者下鼻甲上部的鼻淚管完全暴露（上頜骨囊腫患者不需要暴露鼻淚管）。對患者鼻淚管下方的鼻甲黏膜瓣進(jìn)行復(fù)位。保證患者上頜竇內(nèi)各個方向的病變都在內(nèi)鏡視野內(nèi)及操作的范圍內(nèi)。根據(jù)患者的具體情況，用電鉆切除其鼻腔側(cè)壁的骨頭。若患者的病變累及牙槽窩，切除其上頜竇的前下壁，完全暴露其牙槽窩。根據(jù)患者病變的范圍，將其淚前隱窩及篩泡隱窩完全顯露。將患者的腫瘤完全切除，用電鉆對其腫瘤基底部骨質(zhì)進(jìn)行打磨。為方便對患者的上頜竇進(jìn)行引流及復(fù)查，將其上額竇處的黏膜瓣剪開，翻入其上頜竇內(nèi)，用納吸棉填塞其上頜竇，以防止其造瘺口發(fā)生粘連閉鎖。對上頜竇囊腫患者的黏膜瓣進(jìn)行對位縫合，在其鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿[3-5]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)的時間、住院的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及病情的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

與參照組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術(shù)的時間及住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（± s）

表2 兩組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（± s）

注：*表示與觀察組相比，P＜0.05。

組別 手術(shù)的時間（min）術(shù)中的出血量（mL）住院的時間（d）觀察組（n=12）72.3±6.3 81±7.8 5.4±1.4參照組（n=15）85.9±9.7* 89±8.3* 6.1±1.6*

2.2 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者上額竇囊腫患者手術(shù)的時間及住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（± s）

表3 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（± s）

注：*表示與觀察組相比，P＜0.05。

組別 手術(shù)的時間（min）術(shù)中的出血量（mL）住院的時間（d）觀察組（n=18）19.3±5.3 15±2.7 3.7±1.2參照組（n=12）24.9±7.5* 21±4.3* 4.2±1.4*

2.3 兩組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率

與參照組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率

2.4 兩組患者中上額竇囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率

與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者中上額竇囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低，P＜0.05。詳見表5。

表5 兩組患者中上額竇囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率

3 討論

上頜竇由5個壁（前壁、上壁、內(nèi)側(cè)壁、基底壁及后外側(cè)壁）及3個隱窩（淚前隱窩、齒槽隱窩及顴骨隱窩）組成[6]。上頜竇的內(nèi)壁及前下壁的位置較為隱蔽，導(dǎo)致清除此處病灶的難度較大。采用70°傾斜的內(nèi)窺鏡可將患者上頜竇的病灶完全暴露。但70°傾斜的內(nèi)窺鏡的體積較大。在患者狹小的上頜竇內(nèi)使用此手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作較困難，易損傷其鼻腔黏膜。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時選擇下鼻道作為手術(shù)入路的缺點(diǎn)有切口的位置靠后、操作空間狹小等。因此，下鼻道手術(shù)入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)更適用于治療上頜竇下壁的病變。上頜竇前下壁處的齒槽隱窩較難暴露。選擇齒槽隱窩作為手術(shù)入路對患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后其易發(fā)生入路口粘連。聯(lián)用兩種手術(shù)入路對患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，雖然可充分暴露其上頜竇壁，但其鼻部受創(chuàng)較大。用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變是一種微創(chuàng)手術(shù)，適用于治療一些上頜竇隱匿性病變、角鏡及手術(shù)器械難以觸及的病變，如淚前隱窩、齒槽隱窩等處的病變。在本次研究中，57例患者進(jìn)行CT檢查、MRI檢查及鼻內(nèi)鏡檢查顯示，患者的病灶浸潤上頜竇的前壁、淚腺隱窩、齒槽隱窩等較特殊的部位，對其進(jìn)行常規(guī)入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以徹底清除其病灶。采用淚前隱窩作為手術(shù)入路對57例患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可充分暴露其淚前隱窩、齒槽隱窩等容易殘留腫瘤組織的死角，進(jìn)而可降低其病情的復(fù)發(fā)率。用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變的優(yōu)點(diǎn)有：1）可保護(hù)患者的鼻淚管，避免其鼻淚管受損。2）操作者的術(shù)野無死角，可完整切除患者的囊腫，進(jìn)而可縮短其手術(shù)的時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。3）充分保留患者鼻腔的重要結(jié)構(gòu)及鼻腔黏膜的生理功能，其術(shù)后的生活質(zhì)量較高[7]。4）術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪時檢查其患處較容易[8]。5）可避免患者因接受鼻切開而發(fā)生面部損傷[9-10]。有研究資料顯示，用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療翼腭窩及顳下窩神經(jīng)鞘瘤后，術(shù)后僅有1例患者的病情復(fù)發(fā)，有1例患者發(fā)生不典型神經(jīng)纖維瘤[11]。張立強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果顯示，用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變后僅有1例患者的病情復(fù)發(fā)。導(dǎo)致這1例患者病情復(fù)發(fā)的原因尚不清楚。近年來，出現(xiàn)用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療眶骨骨折的報道，但此手術(shù)的適應(yīng)證尚未有客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。此手術(shù)是否適用于治療鼻腔及鼻竇的惡性腫瘤尚需進(jìn)一步探討。陳章雄等[13]的研究顯示，用淚前隱窩聯(lián)合上頜竇入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療翼腭窩腫瘤的效果顯著。本次研究的結(jié)果顯示，與參照組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術(shù)的時間及住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低，P＜0.05。與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者上額竇囊腫患者手術(shù)的時間及住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低，P＜0.05。產(chǎn)生本次研究結(jié)果的原因可能為：1）采用淚前隱窩入路對觀察組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，操作者的手術(shù)視野清晰，可完全暴露患者的病灶，避免對其鼻部正常組織造成破壞，可最大限度地維持其鼻腔的正常功能，進(jìn)而可促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。2）參照組患者腫瘤暴露的程度不足，導(dǎo)致其病灶未完全切除。此外，參照組患者的手術(shù)入路可能發(fā)生粘連[14]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用淚前隱窩入路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變的效果顯著，可縮短患者手術(shù)的時間，減少其術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率。