翟浩天，鄭曙光，陳靜靜，寧春平，史琳

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科，山東 青島 266003；2.淄博市淄川區(qū)醫(yī)院 超聲科，山東 淄博 255000；3青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腹部超聲科，山東青島 266003）

0 引言

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的分化型甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%[1]。PTC多發(fā)生于甲狀腺側(cè)葉，峽部較少。峽部PTC患者更易發(fā)生被膜侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[2]，但目前關(guān)于峽部PTC研究報道較少。本研究擬比較甲狀腺峽部與側(cè)葉PTC灰階超聲特征，分析兩者侵襲性的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年6月于我院經(jīng)超聲檢查及手術(shù)病理確診為PTC患者的病例資料，分為峽部PTC組（180例）與側(cè)葉PTC組（644例），對比分析兩組患者一般資料及超聲影像學(xué)、病理學(xué)特征。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，使用單因素Logistic回歸分析分析篩選峽部與側(cè)葉PTC患者甲狀腺被膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析分析其獨立危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否合并橋本甲狀腺炎（HT）及是否頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異無顯著性（P>0.05）；而峽部PTC組超聲影像學(xué)上結(jié)節(jié)邊緣毛刺或微小分葉、極低回聲、微鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比>1的比例明顯低于側(cè)葉PTC組（P<0.05），見表1。

采用單因素Logistic回歸分析對峽部與側(cè)葉PTC患者的性別（男=0，女=1）、年齡（<45歲=0，≥45歲=1）、結(jié)節(jié)大?。ā? cm=0，>1 cm=1）、結(jié)節(jié)邊緣（清晰=0，毛刺/微小分葉=1）、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊實性=0，實性=1）、結(jié)節(jié)回聲（等/高回聲=0，低回聲=1）、結(jié)節(jié)是否鈣化（無鈣化=0，有鈣化=1）、結(jié)節(jié)縱橫比（<1=0，>1=1）及是否合并HT等因素（無合并=0，有合并=1），進行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無轉(zhuǎn)移=0，有轉(zhuǎn)移=1）與是否被膜侵犯（無被膜侵犯=0，有被膜侵犯=1）的危險因素篩選，然后對單因素分析有顯著性差異的結(jié)果進行多因素Logistic回歸分析。

表1 兩組一般資料、超聲特征及病理結(jié)果比較[n(%)]

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化、被膜侵犯為峽部PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化、被膜侵犯為側(cè)葉PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)節(jié)大小、邊緣、鈣化為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的影響因素，性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、鈣化、合并HT、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的影響因素。多因素Logistic回歸分析則顯示，年齡、被膜侵犯為峽部PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，年齡、鈣化、被膜侵犯為側(cè)葉PTC組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。結(jié)節(jié)大小為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素，結(jié)節(jié)大小、合并HT為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素。

3 討論

甲狀腺峽部PTC由于其位置特殊，其灰階超聲征象相較于側(cè)葉存在一定差異[3]，該差異是否對甲狀腺峽部PTC侵襲性方面存在影響，目前尚無明確定論[4]。因此本研究比較了甲狀腺峽部與側(cè)葉乳頭狀癌（PTC）灰階超聲特征，分析兩者侵襲性的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)在PTC結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)回聲、鈣化及縱橫比中存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，該結(jié)果與國內(nèi)外類似研究結(jié)果[5]進行比較既存在共同點，又有不同之處。共同點：甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC結(jié)節(jié)縱橫比均存在顯著差異，且多數(shù)研究都提示峽部PTC結(jié)節(jié)大多趨向于縱橫比<1；不同點：甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC結(jié)節(jié)在邊緣、回聲及鈣化方面存在不同的差異。造成這種差異的原因可能有以下幾點：以上超聲特征在分類分析時所采用的標準不同，如回聲特征包括低回聲與等強回聲二分類法，極低回聲、低回聲與等/高回聲三分類法，極低回聲、低回聲、等回聲及高回聲四分類法等，此類原因也見于PTC結(jié)節(jié)的邊緣和鈣化分析中；此外，各研究的樣本量不同，其他研究的樣本量遠低于本研究，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。總之，峽部PTC結(jié)節(jié)灰階超聲表現(xiàn)傾向于邊緣毛刺或微小分葉、極低回聲、微鈣化及縱橫比>1的比例更低。上述指標是灰階超聲診斷PTC的主要診斷參考依據(jù)，尤其是應(yīng)用目前流行的TI-RADS超聲診斷標準進行分類診斷時，峽部PTC上述超聲特異性診斷指標的減少，勢必造成TI-RADS診斷分類的降低，從而增加峽部PTC超聲診斷的假陰性率。

本研究在甲狀腺峽部和側(cè)葉PTC侵襲性相關(guān)因素分析中，采用術(shù)后病理診斷的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺被膜侵犯作為PTC侵襲性診斷指標。在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析中，無論是對峽部還是側(cè)葉PTC，患者年齡（<45歲）是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，無論是對峽部還是側(cè)葉PTC，甲狀腺被膜侵犯是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，然而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素。另外，在多個超聲影像學(xué)指標分析中，僅發(fā)現(xiàn)側(cè)葉PTC鈣化是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

由此可知，峽部PTC較側(cè)葉PTC更易侵犯甲狀腺被膜，主要歸因于甲狀腺峽部較側(cè)葉明顯窄、薄、淺，其厚度一般為2～6 mm，當峽部PTC生長進展過程中其徑線極易接近或超過該厚度，不可避免地造成峽部被膜侵犯。同時本研究也證實，PTC結(jié)節(jié)大小是甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素。另外，合并HT對側(cè)葉PTC甲狀腺被膜侵犯有保護作用。雖然目前部分學(xué)者從多方面研究論證了合并HT可增加PTC的發(fā)病率，主要歸因于HT反復(fù)免疫損傷甲狀腺細胞易導(dǎo)致其突變致癌；但也有學(xué)者提出合并HT可降低PTC的侵襲性，如更少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、更少的術(shù)后復(fù)發(fā)率和更高的生存率等，同時分析可能的原因為HT淋巴細胞浸潤引起的免疫反應(yīng)對PTC有抑癌效果。

綜上所述，與側(cè)葉PTC相比，峽部PTC超聲影像圖表現(xiàn)有一定特殊性，可用于臨床診斷；而結(jié)節(jié)大小為峽部PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素，結(jié)節(jié)大小、合并HT為側(cè)葉PTC組甲狀腺被膜侵犯的獨立危險因素。