劉麗筠，李梅

重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）婦產(chǎn)科，重慶 400020

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是由受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處所引起的特殊性異位妊娠，以陰道不規(guī)則出血為主要臨床表現(xiàn)，部分患者伴腹痛、下腹脹感、尿頻等癥狀，如果患者得不到及時(shí)救治，可引起子宮破裂，進(jìn)而發(fā)生陰道大量出血、劇烈腹痛、血壓下降、休克等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此采取合理方法為患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，對確?；颊呱】稻哂兄匾饬x[1]。 宮腔鏡手術(shù)是當(dāng)前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用方法，但目前有關(guān)宮腔鏡手術(shù)對不同臨床分型早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療效果差異的研究依然較少，因此該次研究將2019 年7 月—2020 年7 月該院收治的200 例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對象，對不同臨床分型患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者200 例作為研究對象。 以臨床分型為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3 組。 A 組 94 例患者，均為Ⅰ型，年齡 24～40 歲，平均（31.7±1.5）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3 次，平均（1.4±0.3）次；停經(jīng)時(shí)間 45～62 d，平均（53.3±3.8）d。B 組 70 例患者，均為Ⅱ型，年齡 25～40 歲，平均（31.9±1.8）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～4 次，平均（1.3±0.4）次；停經(jīng)時(shí)間 43～65 d，平均（53.8±4.1）d。 C 組 36 例患者，均為Ⅲ型，年齡 24～42 歲，平均（32.5±2.2）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3 次，平均（1.3±0.2）次；停經(jīng)時(shí)間 43～64 d，平均（54.6±4.3）d。 所有患者在同意書上簽字，且得到該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合 《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；未患其他器官功能障礙和精神障礙；停經(jīng)時(shí)間符合早期妊娠。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)禁忌證者；全身或局部感染者；子宮肌瘤等婦科疾病者。

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)制定的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分處于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分處于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：分為有無包塊和包塊，無包括患者妊娠囊朝膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層顯著變薄或消失，有包括患者包塊朝膀胱方向隆起，包塊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄或消失。

1.3 方法

患者行宮腔鏡手術(shù)治療，通過口服米非司酮（國藥準(zhǔn)字 H2003355；規(guī)格: 30 mg+5 mg×2 片/盒）聯(lián)合肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H20066519；規(guī)格0.1 g/瓶/盒）殺胚，降低胚胎活性，另外由于宮腔鏡下清宮術(shù)容易導(dǎo)致患者發(fā)生難以控制的子宮出血，因此需要術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防出血，并在術(shù)前備血。 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行全身麻醉處理，麻醉生效后方可開始宮腔鏡手術(shù)。 針對Ⅰ型和Ⅱ型患者，首先在超聲引導(dǎo)下對宮頸行逐步擴(kuò)張， 置入宮腔鏡后，借助宮腔鏡觀察患者宮腔和宮頸管狀況，明確病灶位置后，利用環(huán)形電極將其切除，術(shù)后經(jīng)超聲檢查觀察是否有病灶殘留，如有殘留，則需要在實(shí)施抗炎止血治療3～7 d 后，為患者行二次宮腔鏡手術(shù)。 針對Ⅲ型患者，參考以往臨床病例，建議在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下實(shí)施清宮術(shù)，也可以直接在腹腔鏡下或開腹行子宮局部切開取囊術(shù)?；颊咭坏┰谑中g(shù)過程中發(fā)生難以控制的子宮出血，則需要對患者宮腔行紗布填塞，向子宮插入Foley 氏尿管，局部壓迫注入30～90 mL 生理鹽水，保留12～24 h。 如果患者短時(shí)間內(nèi)大出血，可直接行子宮全切術(shù)或子宮次全切術(shù)，以確?；颊呱踩?。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后陰道流血時(shí)間。 記錄患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，包括月經(jīng)恢復(fù)、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)和超聲影像恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用EPIDATA 3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)， 通過Graph-PadPrism 8.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對比

A 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間分別為 （18.85±2.79）min、（21.67±1.89）mL、（8.74±1.12）d，B 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間分別為（23.16±3.52）min、（70.33±3.13）mL、（8.49±1.03）d，C 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間分別為（38.40±5.56）min、（78.25±3.91）mL、（9.10±1.36）d，A 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量優(yōu)于B、C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 組患者陰道流血時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對比（）

表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對比（）

注：A、B 組比較，*P＜0.05；A、C 組比較，#P＜0.05；B、C 組比較，@P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 陰道流血時(shí)間（d）A 組（n=94）B 組（n=70）C 組（n=36）（18.85±2.79）*#（23.16±3.52）*@（38.40±5.56）#@（21.67±1.89）*#（70.33±3.13）*@（78.25±3.91）#@8.74±1.12（8.49±1.03）@（9.10±1.36）@

2.2 3 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

3 組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血HCG 恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），A 組、B 組、C 組患者的超聲影像恢復(fù)時(shí)間分別為 （19.20±1.65）、（20.85±1.84）、（40.50±5.19）d，A、B 組患者超聲影像恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于 C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 3 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對比[（），d]

表2 3 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對比[（），d]

注：A、B 組比較，*P＜0.05；A、C 組比較，#P＜0.05；B、C 組比較，@P＜0.05

組別 月經(jīng)恢復(fù) 血HCG 恢復(fù) 超聲影像恢復(fù)A 組（n=94）B 組（n=70）C 組（n=36）（32.95±1.88）#（33.41±1.96）@（34.28±2.06）#@（31.16±1.67）#（31.69±1.76）@（32.73±1.92）#@（19.20±1.65）#*（20.85±1.84）@*（40.50±5.19）#@

3 討論

剖宮產(chǎn)不僅不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)，同時(shí)還可能引發(fā)多種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最為嚴(yán)重[3-4]。 目前臨床剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但經(jīng)研究表明，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷、瘢痕愈合不良、瘢痕過大、瘢痕處炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，此外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠僅發(fā)生于早孕期，其早孕反應(yīng)與宮內(nèi)妊娠相似，因此常被忽視，隨著病情加重，治療難度也逐漸增大，如果患者未在最佳時(shí)機(jī)得到有效治療，可導(dǎo)致患者發(fā)生陰道大量出血，嚴(yán)重時(shí)則需切除子宮，甚至危及患者生命[5]。目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療， 但藥物治療效果尚未得到臨床一致認(rèn)可，因此針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療，臨床多采用手術(shù)治療[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療，并獲得了不錯(cuò)的臨床應(yīng)用效果。 宮腔鏡手術(shù)過程中，醫(yī)師可直接通過宮腔鏡清晰觀察到患者宮腔和宮頸管的實(shí)時(shí)狀況， 有助于醫(yī)師快速找到病灶的準(zhǔn)確位置，從而減少對患者造成的傷害，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7-9]。

在該次研究對不同臨床分型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行宮腔鏡手術(shù)， 結(jié)果顯示，A 組患者的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、 血HCG 恢復(fù)時(shí)間、 超聲影像恢復(fù)時(shí)間分別為（32.95±1.88）、（31.16±1.67）、（19.20±1.65）d，B 組患者的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血HCG 恢復(fù)時(shí)間、超聲影像恢復(fù)時(shí)間分別為（33.41±1.96）、（31.69±1.76）、（20.85±1.84）d，C 組患者的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血HCG 恢復(fù)時(shí)間、超聲影像 恢 復(fù) 時(shí) 間 分 別 為 （34.28±2.06）、 （32.73±1.92）、（40.50±5.19）d，其原因可能是Ⅱ型和Ⅲ型患者妊娠囊和膀胱間的子宮肌層較薄，子宮肌層中的血管發(fā)生破裂后不易愈合，并且Ⅲ型患者妊娠囊凸向膀胱，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，從而使得手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯增加[10-11]。 A 組和B 組患者在超聲影像恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于C 組患者， 而3 種臨床類型患者月經(jīng)和血HCG 水平恢復(fù)時(shí)間相近， 其原因可能是不同臨床類型患者在手術(shù)成功后，病灶完全切除，使患者體內(nèi)激素分泌恢復(fù)正常，因此無論何種類型患者，月經(jīng)和血HCG 的恢復(fù)時(shí)間不會(huì)存在較大差別， 但是Ⅲ型患者病情較重，術(shù)中對患者損傷更多，受損組織需要更長時(shí)間恢復(fù)，從而導(dǎo)致Ⅲ型患者超聲影像恢復(fù)時(shí)間長于其他兩種類型患者。 結(jié)果表明，Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者更適合應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)，而Ⅲ型患者則需要結(jié)合實(shí)際情況，選擇最優(yōu)方法進(jìn)行治療。 陶楊[12]研究結(jié)果表明，Ⅰ型患者的HCG 恢復(fù)時(shí)間、超聲影像恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分別為（29.9±4.9）、（19.0±4.3）、（31.9±4.3）d；Ⅱ型患者的 HCG 恢復(fù)時(shí)間、超聲影像恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分別為（31.3±3.5），（10.7±3.7），（33.3±3.5）d；Ⅲ型患者的 HCG 恢復(fù)時(shí)間、超聲影像恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分別為（31.9±4.3）、（33.3±3.5）、（34.9±4.34）d，和該次研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，不同臨床分型早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者均可行宮腔鏡手術(shù)治療，效果明顯，但Ⅲ型患者行宮腔鏡手術(shù)難度大，臨床上需酌情選擇合理的手術(shù)方法，以獲得更好的臨床療效。