唐勛

重慶市豐都縣人民醫(yī)院急診科，重慶 408200

創(chuàng)傷后的急性呼吸窘迫是臨床上較為常見(jiàn)的危重疾病，主要是由于肺泡內(nèi)的毛細(xì)血管體系損傷而進(jìn)一步產(chǎn)生較為嚴(yán)重的呼吸功能衰竭， 病死率較高，可達(dá)到40%以上[1-2]。 并且往往由于急診時(shí)間十分緊迫，診斷難免出現(xiàn)ARDS 識(shí)別率未達(dá)到預(yù)期水平的情況，容易導(dǎo)致延誤病情的狀況出現(xiàn)。 即便患者幸存下來(lái)，往往其生活質(zhì)量也會(huì)嚴(yán)重下降。 因此，有效地提高急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)ARDS 的認(rèn)知水平，加強(qiáng)ARDS 的辨識(shí)與判定診療能力迫在眉睫[3-4]。 該研究通過(guò)分析該院2019 年1 月—2020 年 1 月收治的200 例創(chuàng)傷患者資料，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，對(duì)比早期ARDS 患者與遲發(fā)ARDS 患者的診療背景資料，探討創(chuàng)傷后急性呼吸功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診ICU 進(jìn)行診治的創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者臨床治療數(shù)據(jù)， 早發(fā)ARDS 組共計(jì)52 例， 遲發(fā)ARDS 組 148 例。 兩組的平均年齡分別為 (49.18±10.52)、(48.76±12.01)歲；鈍性傷在早發(fā)組有 43 例，遲發(fā)組72 例； 二級(jí)以上的顱腦損傷在早發(fā)組有20 例，遲發(fā)組31 例；肺挫傷則分別為36 例和50 例；在受到傷害后24 h 內(nèi)發(fā)生嘔吐并誤吸入嘔吐物的在這兩組中分別有15 例和11 例；經(jīng)過(guò)收治后進(jìn)行了急診剖腹探查術(shù)的分別有18 例和21 例；開(kāi)胸術(shù)分別為7 例和5 例； 開(kāi)顱術(shù)者分別為 6 例和 5 例；ISS 評(píng)分分別為(20.78±3.58)分、(20.65±2.89)分，TI 分?jǐn)?shù)分別為(21.69±2.86)分、(20.58±2.48)分。 參與研究的患者及家屬均知情并同意；該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②致病因素為創(chuàng)傷，且無(wú)其他致病因素；③創(chuàng)傷的嚴(yán)重的評(píng)分≥16；④在受創(chuàng)后24 h 內(nèi)接受入院治療； ⑤進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)長(zhǎng)不低于48 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①受創(chuàng)合并溺水損傷或與其相關(guān)的損傷；②有爆炸參與的有毒有害氣體或粉塵吸入；③伴隨有藥物中毒；④有長(zhǎng)期慢性肺部疾病病史；⑤有其他主要器官的功能性損傷或缺陷。

1.2 方法

根據(jù)受創(chuàng)后產(chǎn)生ARDS 的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行組別劃分，以48 h 為界限，將受創(chuàng)后發(fā)生ARDS 時(shí)間＜48 h的納入早發(fā)組，反之為遲發(fā)組。 對(duì)患者的一般基礎(chǔ)資料進(jìn)行調(diào)查，如年齡、性別、BMI 及既往史和傷情發(fā)展及是否伴隨肺挫裂傷、二級(jí)以上的顱腦損傷等相關(guān)生理指標(biāo)。并按照相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行計(jì)算與統(tǒng)計(jì)。 對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)與各住院時(shí)間進(jìn)行記錄，密切跟蹤3 個(gè)月內(nèi)的生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)早期ARDS 危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用逐步進(jìn)行回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ARDS 樣本統(tǒng)計(jì)及病死率情況比較

所有200 例符合要求的創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS 樣本患者當(dāng)中，早發(fā)ARDS 組中的輕、中、重樣本分別為25例、20 例和 7 例。晚發(fā) ARDS 組則分別為 75 例、54 例和 19 例。 病死率分別為 50.00% (26/52)、18.24%(27/148)，總體病死率為26.50%。

2.2 早期ARDS 危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 通過(guò)對(duì)各個(gè)變量的分組合并，把連續(xù)變量變?yōu)橛行蜃兞?，所有因素的回歸分析結(jié)果表明， 創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS 的主要因素為： 鈍性傷、APACHEⅡ、TI、肺挫傷、急診剖腹探查以及急診開(kāi)胸術(shù)等，需要重點(diǎn)關(guān)注，見(jiàn)表1。

表1 早期ARDS 危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2.2 多因素分析 將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量， 再把連續(xù)變量以區(qū)間分組，逐步進(jìn)行回歸分析統(tǒng)計(jì)，ARDS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為：鈍性傷、肺挫傷、急診剖腹探查術(shù)，見(jiàn)表2。

表2 早期ARDS 危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

由于ARDS 的無(wú)癥狀時(shí)間較長(zhǎng)，造成ARDS 判定困難，易產(chǎn)生漏判而耽誤救治時(shí)間[5-7]。此外，肺挫傷處置較難，是臨床上急需解決的問(wèn)題[8]。 ARDS 的損傷是由包括炎性細(xì)胞因子、肺功能缺陷纖維化和上皮損傷在內(nèi)的多種因素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，歸根結(jié)底是由于炎癥的反應(yīng)失衡導(dǎo)致了上皮或內(nèi)皮的受創(chuàng)，進(jìn)而使肺泡內(nèi)進(jìn)入含有大量蛋白質(zhì)的水腫液[9]。 而鈍性傷在外傷中占據(jù)相對(duì)較大的比重，有相關(guān)研究表明ARDS的發(fā)生與其有較大關(guān)聯(lián)[10]。 當(dāng)人體受到外力的鈍性擊打時(shí)， 力量可以直接作用于體內(nèi)的主要內(nèi)臟器官，可能誘發(fā)臟器破裂并引發(fā)大出血致死[11]。 胸部的鈍性傷也可能導(dǎo)致肋骨或胸椎骨折，破壞胸部骨骼體系的完整性，有可能導(dǎo)致連枷胸、血?dú)庑夭⒁l(fā)患者的呼吸障礙和低血氧癥等嚴(yán)重后果。

該次研究結(jié)果表明：早發(fā)ARDS 病死率相對(duì)較高50.00%（26/52）， 遲發(fā) ARDS 病死率則較低 18.24%（27/148）。 通過(guò)單因素分析后發(fā)現(xiàn)，引發(fā)創(chuàng)傷患者在早期發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素范圍主要包括： 鈍性傷、APACHEⅡ、TI、肺挫傷、傷后 24 h 內(nèi)嘔吐誤吸、長(zhǎng)期吸煙、糖尿病、傷后24 h 內(nèi)急診剖腹探查術(shù)、進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)、是否進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)。 通過(guò)多因素分析確認(rèn)能夠引發(fā)創(chuàng)傷患者在早期發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素包括：鈍性傷、肺挫傷、急診剖腹探查術(shù)和APACHEⅡ。 江浩等[12]的研究表明：早發(fā)組的死亡率為47.27%，遲發(fā)組的死亡率為22.13%，與該文研究結(jié)果一致。 因此，臨床中需要對(duì)鈍性傷、肺挫傷、急診剖腹探查術(shù)治療的患者以及APACHEⅡ的患者格外關(guān)注，避免患者發(fā)生早期ARDS。

綜上所述，臨床上通過(guò)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)生ARDS 的相關(guān)危險(xiǎn)因素的識(shí)別與辨識(shí)，在臨床早期進(jìn)行積極干預(yù)活動(dòng)，以便可以提高患者的生存率和改善預(yù)后生活質(zhì)量。