金 斌，孫 軍，賈國(guó)強(qiáng)，方繼紅

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院骨科，合肥 230051）

兒童肱骨內(nèi)髁骨折相對(duì)比較少見，波及肱骨滑車、內(nèi)上髁及部分干骺端，發(fā)生率約占肱骨遠(yuǎn)端骨折的 1%～2%［1～4］。Kilfoyle［5］根據(jù)骨折移位程度分為三種類型：I型骨折無移位，關(guān)節(jié)面完整；II型骨折移位>2 mm，但無翻轉(zhuǎn)；III型骨折移位明顯，骨塊向遠(yuǎn)端外側(cè)翻轉(zhuǎn)。由于肱骨遠(yuǎn)端各個(gè)骨化中心出現(xiàn)時(shí)間前后不一，當(dāng)肱骨內(nèi)髁及滑車部位骨化中心未出現(xiàn)時(shí)，單純憑X線片做出診斷非常困難，經(jīng)常出現(xiàn)漏診或誤診。并且延誤治療易出現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形和肘關(guān)節(jié)功能障礙。治療上，無論是新鮮還是陳舊移位較大的肱骨內(nèi)髁骨折，均推薦行切開復(fù)位克氏針或螺釘內(nèi)固定，本研究的目的是在相同的術(shù)式下，比較新鮮和陳舊肱骨內(nèi)髁骨折治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年5月—2020年7月符合條件的肱骨內(nèi)髁骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）單純兒童肱骨內(nèi)髁骨折；（2）臨床及影像學(xué)資料完整；（3）隨訪超過半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)分泌及其他代謝性骨??；（2）合并肘關(guān)節(jié)其他部位骨折。根據(jù)以上納入和排出標(biāo)準(zhǔn)，共收治符合標(biāo)準(zhǔn)的患者19例，年齡3～13歲，平均（7.82±1.23）歲。傷后3周以上的定義為陳舊性肱骨內(nèi)髁骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患兒術(shù)前資料與比較

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在靜吸復(fù)合麻醉下行手術(shù)治療。手術(shù)均由3名小兒骨科醫(yī)生完成，手術(shù)指征為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>2 mm。手術(shù)入路取肘前內(nèi)側(cè)偏后弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，切開深筋膜后找到尺神經(jīng)并用橡皮條加以保護(hù)，無論是新鮮還是陳舊骨折，均仔細(xì)辨認(rèn)尋找骨折線，清除骨折間隙軟組織，若存在骨痂則剝離骨痂。術(shù)中可見部分骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，關(guān)節(jié)面移位明顯，將骨折塊重新對(duì)位使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。術(shù)中根據(jù)骨折塊大小及生長(zhǎng)板情況，應(yīng)用2～3枚克氏針扇形分布或者克氏針聯(lián)合螺釘固定骨折塊。術(shù)后上肢石膏托固定在屈肘90°中立位，固定時(shí)間為6～8周。所有患兒取出內(nèi)固定后再進(jìn)行4～8周的主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周隨訪時(shí)拔出克氏針，囑患兒進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，勿行被動(dòng)鍛煉，以防發(fā)生骨化性肌炎。螺釘固定半年后取出螺釘。

術(shù)后隨訪復(fù)查影像學(xué)資料證實(shí)骨折愈合后拆除石膏拔出克氏針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。骨折分型采用Kilfoyle分類系統(tǒng)。使用Mayo評(píng)分評(píng)估患兒肘關(guān)節(jié)功能，并測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。影像學(xué)評(píng)估，在X線上評(píng)估患兒的提攜角和髁干角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，陳舊組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于新鮮組（P<0.05）。兩組切口長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中透視次數(shù)陳舊組略多于新鮮組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。新鮮組切口均甲級(jí)愈合，陳舊組1例發(fā)生表淺感染，可見肉芽，予以換藥及抗感染對(duì)癥治療，換藥時(shí)未有內(nèi)固定松脫被帶出現(xiàn)象，后期愈合良好。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間23～39個(gè)月，平均（34.72±9.86）個(gè)月。末次隨訪時(shí)新鮮組肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯大于陳舊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)定為良的2例中，1例患兒自述患側(cè)在提重物或做重復(fù)動(dòng)作時(shí)有肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛；另1例患兒在進(jìn)行體格檢查時(shí)有肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛，但患兒及家屬并未感到其對(duì)日常活動(dòng)產(chǎn)生影響。術(shù)前3例患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，受傷時(shí)間分別為2、3.5年和4年，術(shù)后肘內(nèi)翻均矯正。末次隨訪時(shí)所有患兒肘關(guān)節(jié)外觀良，無明顯肘內(nèi)外翻畸形，可進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)生活。

2.3 影像評(píng)估

所有患兒術(shù)后均達(dá)到解剖復(fù)位或滿足關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（<2 mm）。術(shù)后影像學(xué)上未見明顯異常，所有骨折無延遲愈合或不愈合（圖1）。末次隨訪時(shí)，兩組提攜角、髁干角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無肱骨小頭或滑車缺血性壞死發(fā)生。

圖1 患兒，5歲，陳舊性兒童肱骨內(nèi)髁骨折，行骨折切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療 1a:受傷時(shí)X線片示軟組織腫脹，肘內(nèi)側(cè)可見隱約骨塊影 1b:5個(gè)月后骨折塊骨化后顯影 1c:術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，顯示骨折塊遠(yuǎn)較X線片顯影大，且骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，骨折面外翻 1d:術(shù)中證實(shí)骨折塊斷面朝外 1e:切開復(fù)位后克氏針固定術(shù)后見關(guān)節(jié)面恢復(fù) 1f:術(shù)后半年X線片示肘關(guān)節(jié)形態(tài)良好，骨折愈合良

表2 兩組患兒臨床與影像測(cè)量結(jié)果與比較

3 討論

肱骨內(nèi)髁骨折屬于Slater-Harris IV型骨骺骨折，發(fā)生率較低，占肘關(guān)節(jié)骨折的1%～2%［6］。全面了解小兒肘部的骨化中心生長(zhǎng)特征，對(duì)于準(zhǔn)確診斷和鑒別這種少見骨折至關(guān)重要［7］。9歲之前的肱骨內(nèi)髁骨折，常常難以僅通過X線片做出診斷，一旦懷疑有肱骨內(nèi)髁骨折，需行B超或MRI檢查，或在鎮(zhèn)靜麻醉下行肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)或關(guān)節(jié)造影以明確診斷。

本研究中2例患兒為Kilfoyle II型骨折，其余均為III型骨折，與既往研究病例中主要以I、II型骨折不同［6，8］，可能是本研究均為住院患者。肱骨內(nèi)髁骨折容易與肱骨內(nèi)上髁骨折相混淆，后者為關(guān)節(jié)外骨折，未波及滑車骨骺或關(guān)節(jié)面。但對(duì)于肱骨滑車骨化核未出現(xiàn)的兒童，如果肱骨內(nèi)上髁骨折并移位，需要排除肱骨內(nèi)髁骨折的可能［1，9～11］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨內(nèi)上髁骨折移位只有>5 mm才需手術(shù)治療［12，13］。而肱骨內(nèi)髁骨折，只有無移位的I型骨折可以石膏固定保守治療，Ⅱ、Ⅲ型都建議切開復(fù)位內(nèi)固定治療［14，15］。

有研究認(rèn)為，骨不連比滑車骨骺缺血性壞死可以有更好的關(guān)節(jié)功能［1］。因此，對(duì)于陳舊性肱骨內(nèi)髁骨折患者而言，行髁上截骨矯形術(shù)可能比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更好地糾正畸形和改善肘關(guān)節(jié)功能。內(nèi)固定方式主要根據(jù)骨塊大小或受傷時(shí)間決定，骨折塊較大或陳舊性骨折選用螺釘結(jié)合克氏針固定，在加壓骨折斷端促進(jìn)愈合的同時(shí)，加壓1枚克氏針防止骨塊旋轉(zhuǎn)。術(shù)后新鮮骨折組Mayo評(píng)分明顯高于陳舊性骨折組，說明陳舊性骨折發(fā)生的病理改變已影響了肘關(guān)節(jié)功能，即便手術(shù)治療也很難恢復(fù)正常肘關(guān)節(jié)功能。從本研究看出，術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肘內(nèi)翻畸形的病例主要發(fā)生在陳舊性骨折組。新鮮骨折組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，陳舊性骨折相較于新鮮骨折手術(shù)更容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥。所以，肱骨內(nèi)髁骨折的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)早期有效處理，減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生。