崔智慧，孟純陽(yáng)，李慶偉，張國(guó)強(qiáng)*

（1.成武縣人民醫(yī)院骨科，山東成武 274200；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東濟(jì)寧 272000）

隨著近年來(lái)人口老齡化加劇和生活節(jié)奏的加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）已成為一個(gè)嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）相繼面世。這兩項(xiàng)技術(shù)均能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩(wěn)定脊柱的作用。但隨著臨床的推廣應(yīng)用，椎體再骨折研究成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一。目前對(duì)于椎體成型手術(shù)后的椎體再骨折尚無(wú)統(tǒng)一的定義。臨床影像學(xué)表現(xiàn)主要是：原傷椎再骨折、相鄰椎體再骨折、非相鄰椎體再骨折三種類型。其再骨折的發(fā)生率在不同研究中差異性較大，相關(guān)因素較多［1］。本研究收集本科室臨床病例進(jìn)行分析，從多方面尋求導(dǎo)致再骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床伴有PLC損傷的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年5月—2018年5月，OVCF患者行椎體增強(qiáng)術(shù)68例，其中男23例，女45例，年齡61～81歲，平均（72.01±13.77）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用俯臥位和局部麻醉，透視下定位，中線旁開2～3 cm，選擇椎弓根1點(diǎn)鐘和11點(diǎn)鐘位作為進(jìn)針點(diǎn)，X線機(jī)引導(dǎo)下，穿刺針緩慢推入，正位顯示在椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位顯示位于椎體后緣，達(dá)既定手術(shù)穿刺位點(diǎn)，PVP術(shù)注入骨水泥。PKP術(shù)經(jīng)工作套管，置入球囊，球囊撐開，并在骨水泥牙膏期逐步填充，X線機(jī)透視引導(dǎo)，見骨水泥彌散良好。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)前和手術(shù)資料，包括術(shù)式、平均單椎體骨水泥注入量、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和骨密度。術(shù)后隨訪行影像學(xué)檢查，確定是否發(fā)生非原傷椎新發(fā)骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均為12個(gè)月以上，68例患者中，32例出現(xiàn)非原傷椎體新發(fā)骨折，占47.06%；36例無(wú)新發(fā)骨折，占52.94%。

2.2 是否發(fā)生再骨折的單項(xiàng)因素比較

將68例患者按是否新發(fā)骨折分為兩組，兩組患者單項(xiàng)因素比較見表1。兩組在年齡、性別、身高、體重和骨水泥注入量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與非新發(fā)骨折組相比，新發(fā)骨折組的術(shù)前ODI評(píng)分高、術(shù)前骨密度T值絕對(duì)值大、術(shù)前局部Cobb角度大、PVP手術(shù)比率高、單側(cè)穿刺比率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 骨質(zhì)疏松術(shù)后是否發(fā)生再骨折的單因素分析結(jié)果

3 討論

PKP手術(shù)是否會(huì)增加鄰近椎體骨折的概率，有學(xué)者提出需要盡可能地對(duì)骨折椎體進(jìn)行復(fù)位［2］。臨床資料表明PKP能夠更好的恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，使脊柱達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，避免或者減少隨訪期間新發(fā)骨折概率。Kim等［3］的研究認(rèn)為骨折椎體的高度恢復(fù)越多，發(fā)生再骨折概率越低，相反PVP無(wú)法恢復(fù)傷椎高度，術(shù)后鄰近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)就越高。賈璞等［4］研究則認(rèn)為術(shù)后發(fā)生再骨折與椎體高度恢復(fù)無(wú)相關(guān)性，與角度矯正成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PVP手術(shù)方式治療的患者骨質(zhì)疏松術(shù)后發(fā)生非原病椎新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于PKP手術(shù)方式，因此，作者認(rèn)為，通過PKP術(shù)式能夠矯正脊柱的后凸，減小非傷椎節(jié)段的代償作用，使椎體的生物力學(xué)應(yīng)力相對(duì)分散，盡可能恢復(fù)到傷前脊柱本身的應(yīng)力平衡，降低應(yīng)力過度集中于鄰椎及非鄰椎的新發(fā)骨折的可能。

從手術(shù)穿刺方式上，選擇雙側(cè)穿刺有利于骨水泥填充、彌散。根據(jù)三柱理論，椎體達(dá)到前、中柱良好的穩(wěn)定，從而減少椎體再發(fā)骨折。本研究結(jié)果也與此理論相符，即雙側(cè)穿刺的患者骨質(zhì)疏松術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)低于單側(cè)穿刺。從Cobb角上，當(dāng)壓縮性骨折伴有PLC損傷時(shí)Cobb角增大，加重脊柱不穩(wěn)，不利于脊柱軟組織修復(fù)，從而增加了脊柱軟組織損傷及上下椎體再發(fā)骨折的概率。本研究結(jié)果顯示，高Cobb角患者骨質(zhì)疏松術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。有學(xué)者提出椎體高度恢復(fù)及Cobb角的恢復(fù)，糾正了脊柱的后凸畸形，使力學(xué)負(fù)荷增加，導(dǎo)致再骨折［5］。從骨折部位骨密度分析，持續(xù)骨密度降低、骨質(zhì)疏松是椎體成形術(shù)后再骨折的重要危險(xiǎn)因素［6，7］。Uppin等研究也認(rèn)為骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，患者越容易發(fā)生鄰近椎體再骨折。事實(shí)證明，PKP或者PVP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松骨折只是骨質(zhì)疏松患者治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格抗骨質(zhì)疏松才是關(guān)鍵。

綜上所述，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折術(shù)后再骨折的原因是多因素的，至今尚無(wú)確切的獨(dú)立性因素。本研究結(jié)果表明PVP手術(shù)方式、單側(cè)穿刺方法、高Cobb角是術(shù)后出現(xiàn)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素，并且根據(jù)手術(shù)方式、穿刺方法、Cobb角能夠較好的預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松術(shù)后是否發(fā)生非原病椎新發(fā)骨折。因此，在后期的診療過程中，根據(jù)手術(shù)方式、穿刺方法、Cobb角來(lái)確定高危人群，提前進(jìn)行干預(yù)，盡可能降低骨質(zhì)疏松行椎體成形術(shù)后非原傷椎新發(fā)骨折的概率。

本次臨床數(shù)據(jù)觀察病例數(shù)較少，觀察指標(biāo)較少，不能進(jìn)行全面分析。在今后研究中，將針對(duì)以上不足進(jìn)行改進(jìn)，增加病例數(shù)，增加一些客觀指標(biāo)，得出更佳的可靠數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床工作。