馮 健，林詩(shī)富，潘富文

（海南省第三人民醫(yī)院骨科，海南三亞 572000）

胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折（osteoporosis compression fracture,OCFs）病因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引起骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞，形成骨質(zhì)脆性增加［1］。隨著年齡的增加，鈣丟失增多、吸收減少，提高了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率。椎管狹窄由多種原因?qū)е掠材つ?、脊髓或神?jīng)根等受壓迫，形成一系列臨床癥狀［2］。兩者可以相互促進(jìn)、相互影響，加重臨床癥狀，增加治療難度，影響患者生活能力。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，胸腰骨質(zhì)疏松骨折伴椎管狹窄的治療由原來的藥物保守治療進(jìn)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percuta?neous vertebroplasty,PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphopoplasty,PKP）是發(fā)展較好、應(yīng)用較廣的兩種手術(shù)［3］。本研究旨在探索PVP與PKP在治療新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴椎管狹窄中的各自優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)師提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0版本的隨機(jī)選擇方法選取樣本，2015年3月—2018年3月102例患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。用PVP手術(shù)的患者為PVP組，共56例，其中男12例，女44例，平均年齡（75.21±7.23）歲，骨密度值為（-3.23±0.66）SD；用PKP手術(shù)治療為PKP組，共46例，男10例，女36例，平均年齡（75.39±7.18）歲，骨密度值為（-3.49±0.58）SD。兩組患者術(shù)前基線資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)姿勢(shì)、麻醉方式、手術(shù)體位均相同，分別為俯臥位手術(shù)、利多卡因局麻、雙手在患者頭兩側(cè)固定，采取胸下及髂前下棘下墊枕的方式使腹部懸空。術(shù)前采用C形臂X線機(jī)透視確定骨折部位并做好標(biāo)記、確定穿刺部位及途徑，然后常規(guī)消毒鋪巾、利多卡因局麻。PVP組患者手術(shù)的具體步驟如下：穿刺針在標(biāo)記處通過椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)入針，進(jìn)入病變的椎體，在C形臂X線機(jī)透視下找到相應(yīng)的裂隙，入針的位置在裂隙的前中1/3處，到達(dá)部位后抽出針芯，注入骨水泥，在透視下觀察骨水泥充盈情況，完美充盈后順勢(shì)取出穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋。PKP組患者手術(shù)步驟如下：手術(shù)方式在穿刺針進(jìn)入病變椎體椎體裂隙的前中1/3處之前與PVP組相同，穿刺到部位后針芯換精細(xì)鉆，穿過椎體側(cè)位入棘突處，精細(xì)鉆換為擴(kuò)張球囊，用球囊張力恢復(fù)椎體高度，復(fù)位過程切不可求解剖復(fù)位而超過球囊最大張力，避免更大的損傷，壓力維持在12～14 atm，高度滿意后注入骨水泥，推注后在X線機(jī)透視下觀察骨水泥填充情況，取得良好效果后順勢(shì)取出穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋。兩組患者的骨水泥均處于牙膏期，術(shù)后6 h臥床休息，12 h后下床輕微活動(dòng)，在家屬陪護(hù)下可行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍手術(shù)期情況：分別統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥泄漏、透視時(shí)間等；采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、脊椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分及Cobb角評(píng)價(jià)臨床療效。椎體高度恢復(fù)測(cè)量方法為脊柱側(cè)位X線上術(shù)前椎體高度壓縮率-術(shù)后椎體高度壓縮率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩者間的比較采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，兩者間的比較采用樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，PVP組手術(shù)和透視時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組骨水泥注入量、住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后VAS、ODI及活動(dòng)能力評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1。PVP組顯效8例，有效14例，無(wú)效34例，總有效率為39.29%；PKP組顯效6例，有效12例，無(wú)效28例，有效率為39.13%，兩組有效率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.934）。結(jié)果見表2。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_93_205_1860_747_1926.pngimages/BZ_93_747_1860_1147_1926.pngimages/BZ_93_1147_1860_1436_1926.pngimages/BZ_93_1436_1860_1880_1926.png透視時(shí)間（min）2.73±0.493.96±0.510.024images/BZ_93_205_1727_747_1793.pngimages/BZ_93_747_1727_1147_1793.pngimages/BZ_93_1147_1727_1436_1793.pngimages/BZ_93_1436_1727_1880_1793.pngimages/BZ_93_1880_1727_2276_1793.pngimages/BZ_93_1880_1860_2276_1926.pngimages/BZ_93_205_1992_747_2059.png骨水泥用量（ml）住院時(shí)間（d）images/BZ_93_747_1992_1147_2059.pngimages/BZ_93_1147_1992_1436_2059.pngimages/BZ_93_1436_1992_1880_2059.pngimages/BZ_93_1880_1992_2276_2059.pngimages/BZ_93_205_2125_747_2192.pngimages/BZ_93_747_2125_1147_2192.pngimages/BZ_93_1147_2125_1436_2192.pngimages/BZ_93_1436_2125_1880_2192.pngimages/BZ_93_1880_2125_2276_2192.pngimages/BZ_93_1147_2258_1436_2324.pngimages/BZ_93_1436_2258_1880_2324.pngimages/BZ_93_205_2258_747_2324.pngimages/BZ_93_747_2258_1147_2324.pngimages/BZ_93_1880_2258_2276_2324.pngimages/BZ_93_1436_2391_1880_2457.pngODI（分）images/BZ_93_205_2391_747_2457.pngimages/BZ_93_747_2391_1147_2457.pngimages/BZ_93_1147_2391_1436_2457.pngimages/BZ_93_1880_2391_2276_2457.pngimages/BZ_93_205_2524_747_2590.pngimages/BZ_93_747_2524_1147_2590.pngimages/BZ_93_1147_2524_1436_2590.pngimages/BZ_93_1436_2524_1880_2590.pngimages/BZ_93_1880_2524_2276_2590.png0.055 0.080images/BZ_93_205_2656_747_2723.pngimages/BZ_93_747_2656_1147_2723.png術(shù)后1個(gè)月術(shù)前P值術(shù)后1個(gè)月images/BZ_93_1147_2656_1436_2723.png4.29±1.73 5.83±0.93 2.33±0.47 35.62±4.12 0.021 1.83±0.42images/BZ_93_1436_2656_1880_2723.png4.34±1.67 6.12±0.87 2.24±0.52 35.81±4.00 0.020 1.72±0.39 0.084 0.053 0.062images/BZ_93_1880_2656_2276_2723.png

2.2 影像評(píng)估

兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PKP組椎體高度恢復(fù)率顯著優(yōu)于PVP組（P<0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后Cobb角均顯著減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月，兩組Cobb角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）結(jié)果見表2。

表2 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

圖1 患者，女，80歲，于2 d前因外傷導(dǎo)致明顯腰痛。入院診斷：L3椎體新鮮骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，骨密度T值為-3.2 SD，采用PKP手術(shù) 1a:術(shù)前正位X線片示L3椎體楔形變 1b:術(shù)前側(cè)位X線片示L3椎體壓縮骨折 1c:術(shù)后MRI示L3椎體新鮮骨折，椎體楔形變，后壁骨質(zhì)不連續(xù) 1d:術(shù)后正位X線片示骨水泥椎體內(nèi)充盈良好

3 討論

骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折越來越受到重視，老年人是骨質(zhì)疏松壓縮性骨折易發(fā)群體，常發(fā)生在胸腰椎椎體，誘發(fā)因素包括輕微跌傷、碰撞等［7］。骨質(zhì)疏松壓縮性骨折導(dǎo)致患者腰背部顯著疼痛，嚴(yán)重者活動(dòng)困難甚至形成畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。OCFs的治療原則為根據(jù)骨折穩(wěn)定性及對(duì)患者的影響大小而定，傳統(tǒng)手術(shù)不僅治療效果差，費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，容易加重病情，更有甚者可致殘［8］。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于治療OCFs，現(xiàn)有兩種術(shù)式可供選擇，雖然PKP和PVP手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比治療效果更好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等［9］。

本研究表明：PVP組住院費(fèi)用明顯低于PKP組，而且PVP組患者的手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間也顯著少于PKP組，透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的減少對(duì)于減少患者身體的二次傷害更有優(yōu)勢(shì)，兩組手術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)價(jià)、活動(dòng)能力評(píng)分、Cobb角均有顯著改善，表明兩種手術(shù)方式均能明顯的改善患者的疼痛、功能障礙、活動(dòng)能力等，且改善程度相似；兩種手術(shù)方式的總有效率相近，但PKP手術(shù)后患者的椎體高度恢復(fù)百分比明顯好于PVP組患者，由于PKP手術(shù)需要使用氣囊促使骨折復(fù)位，因此椎體高度恢復(fù)程度明顯好于 PVP 手術(shù)［10］。

綜上所述，PKP手術(shù)和PVP手術(shù)在治療OCFs合并椎管狹窄方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況、病變程度、預(yù)后需求及患者意愿選擇手術(shù)方法。