馮 濤，廖大琴，萬 青，田 力

(1.河南省中醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003)

胎兒動脈導(dǎo)管(ductus arteriosus,DA)異?？捎绊懱貉h(huán)的完整性[1]。近年動脈導(dǎo)管瘤(ductus arteriosus aneurysm,DAA)相關(guān)報道增多[1-3]，此前其發(fā)病率被嚴(yán)重低估。多數(shù)DAA會于出生后自行消退，但少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如新生兒支氣管和食管穿孔、結(jié)締組織疾病、感染、血栓栓塞及DAA自發(fā)性破裂等，甚至導(dǎo)致死亡[3-6]。胎兒超聲心動圖是診斷DAA的首選影像學(xué)方法；Z評分可準(zhǔn)確、直觀地定量反映胎兒心臟相關(guān)參數(shù)偏離正常均值的程度及其在妊娠期的變化情況[7]，有助于評估胎兒DA內(nèi)徑變化。本研究以胎兒生物學(xué)測量指標(biāo)雙頂徑(biparietal diameter,BPD)、股骨長(femur length,FL)和孕周(gestation age,GA)為自變量，以DA內(nèi)徑為因變量構(gòu)建Z評分模型，觀察Z評分診斷胎兒DAA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月—2019年11月2 158例于河南省中醫(yī)院接受胎兒超聲心動圖檢查的孕婦，最終納入437例，均為單胎妊娠，且孕周明確，根據(jù)超聲心動圖提示DAA與否將胎兒分為DAA組和對照組。DAA組128胎，孕婦年齡17～41歲，平均(26.9±4.8)歲，孕32～40周，平均(36.28±2.19)周；均符合DAA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即胎兒DA呈梭狀或囊狀擴張(圖1、2)且擴張?zhí)巸?nèi)徑大于正常同孕周胎兒DA內(nèi)徑的第95百分位數(shù)。對照組309胎，孕婦年齡18～45歲，平均(26.9±5.0)歲，孕32～40周，平均(35.52±2.37)周；胎兒超聲心動圖檢查及后續(xù)隨訪均未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒生物學(xué)測量值與孕周相差>2周；②胎兒合并心內(nèi)外畸形；③孕婦有高血壓、糖尿病等妊娠合并癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦檢查前均簽署知情同意書。

圖1 孕38周+1胎兒，超聲心動圖示DAA DA降主動脈段擴張(箭) 圖2 孕37周胎兒，超聲心動圖示DAA DA狹窄后擴張(長箭示擴張，短箭示狹窄)

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。由具有10年以上產(chǎn)前超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師參照國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會胎兒孕中期及胎兒心臟篩查應(yīng)用指南進(jìn)行掃查。囑孕婦仰臥或側(cè)臥，于胎兒平靜、心律齊時測量胎兒生物學(xué)指標(biāo)，評估其發(fā)育情況，并檢查胎兒心臟。測量DA內(nèi)徑方法：選擇胎兒三血管氣管切面或?qū)Ч芄L軸切面并局部放大，微調(diào)探頭，顯示DA長軸，于顯示DA清晰時凍結(jié)圖像，之后回放至DA管腔最寬時，測量管腔中段內(nèi)徑，重復(fù)3次，計算其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以Spearman相關(guān)性分析觀察對照組GA、胎兒BPD及FL與胎兒DA內(nèi)徑間的關(guān)系，再分別以GA、胎兒BPD及FL為自變量，以胎兒DA內(nèi)徑或胎兒DA內(nèi)徑的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation,SD)為因變量，行直線回歸分析，預(yù)測DA內(nèi)徑和DA內(nèi)徑的SD：DA內(nèi)徑/DA內(nèi)徑的SD=常量+系數(shù)×(GA、BPD或FL)，見表1、2。r>0為正相關(guān)，r<0為負(fù)相關(guān)；0<|r|≤0.3為弱相關(guān)，0.3<|r|≤0.5為低度相關(guān)，0.5<|r|≤0.7為顯著相關(guān)，0.7<|r|<1為高度相關(guān)。構(gòu)建胎兒DA內(nèi)徑最佳Z評分模型，計算2組DA內(nèi)徑Z評分，Z評分=(實際測量DA內(nèi)徑-預(yù)測DA內(nèi)徑)/預(yù)測DA內(nèi)徑SD。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組309胎GA、BPD及FL與胎兒DA內(nèi)徑均呈高度線性相關(guān)(r均>0.9，P均<0.001，表1)；GA與胎兒DA內(nèi)徑的SD高度相關(guān)(r=0.811，P<0.001)，胎兒BPD及FL與胎兒DA內(nèi)徑的SD顯著相關(guān)(r=0.644、0.681，P均<0.001，表2)。DAA組胎兒DA內(nèi)徑Z評分各參數(shù)均明顯高于對照組(P均<0.001，表3、圖3)。以GA為自變量計算DAA組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均>2，其中10胎(10/128，7.81%)Z評分為2～3，118胎(118/128,92.19%)>3；以BPD為自變量計算DA內(nèi)徑Z評分，1胎(1/128，0.78%)<2，6胎(6/128,4.69%)2～3，121胎(121/128，94.53%)>3；以FL為自變量計算DA內(nèi)徑Z評分均>2，其中2胎(2/128，1.56%)2～3，126胎(126/128，98.44%)>3。以GA為自變量計算對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分，5胎(5/309，1.62%)>2；以BPD為自變量，6胎(6/309，1.94%)>2；以FL為自變量，5胎(5/309，1.62%)>2。

圖3 DAA組與對照組DA內(nèi)徑Z評分 A.以GA為自變量；B.以BPD為自變量；C.以FL為自變量

表1 對照組胎兒GA、BPD及FL與胎兒DA內(nèi)徑的直線回歸相關(guān)系數(shù)

表2 對照組胎兒GA、BPD及FL與胎兒DA內(nèi)徑SD的直線回歸相關(guān)系數(shù)

表3 DAA組與對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分參數(shù)比較

對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分95%置信區(qū)間為-2～2，99%置信區(qū)間為-3～3。以GA為自變量計算DAA組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均處于99%置信區(qū)間之外，92.19%處于95%置信區(qū)間之外；而對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均處于99%置信區(qū)間之內(nèi)，僅1.62%處于95%置信區(qū)間之外。

3 討論

DA從第6對鰓弓背部發(fā)育而來，構(gòu)成胎兒主動脈與肺動脈間血液循環(huán)的重要生理性通道。DAA表現(xiàn)為DA呈囊狀或梭狀擴張；一般無癥狀而常被忽視。DAA發(fā)病可能與以下因素有關(guān)[1]：①DA先天性局部發(fā)育薄弱；②胎兒接近足月時，通過DA的血流量增加，沖擊DA管壁；③妊娠晚期DA自發(fā)性收縮，導(dǎo)致DA狹窄后擴張；④遺傳因素(如馬方綜合征、唐氏綜合征及先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征等)。

以往認(rèn)為DAA發(fā)病率低且預(yù)后良好。隨著產(chǎn)前胎兒超聲心動圖的普及和廣泛開展，近年來產(chǎn)前DAA檢出率明顯增高，但對其實際發(fā)病率仍不清楚[9]。本組胎兒DAA發(fā)病率約5.93%(128/2 158)。既往研究[6]表明，DAA可能為足月胎兒DA閉合過程中的一過性表現(xiàn)，約70% DAA可于新生兒期自行消退，而部分未經(jīng)干預(yù)的DAA可能不斷增大并壓迫相鄰組織和器官而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4，6，10-12]，提示早期診斷和密切監(jiān)測對出生后仍持續(xù)存在高風(fēng)險的DAA病例至關(guān)重要。

胎兒超聲心動圖是產(chǎn)前診斷DAA的首選。胎兒三血管氣管切面是妊娠中期掃查心臟的標(biāo)準(zhǔn)切面之一，也是診斷胎兒DA異常最常用、最重要的切面[12]。DA匯入降主動脈時可發(fā)生各種形態(tài)、位置及角度變化，故可基于三血管氣管切面、聯(lián)合三血管導(dǎo)管切面、動脈導(dǎo)管弓切面及降主動脈矢狀切面等多角度觀察DA，以診斷DAA。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的DAA診斷標(biāo)準(zhǔn)，多以DA呈囊狀或梭狀擴張且內(nèi)徑>8 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，但胎兒DA內(nèi)徑隨孕周增長而逐漸增大，若于妊娠各階段均以8 mm為DAA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致誤診、漏診。國外以DA呈囊狀或梭狀擴張、且擴張部分內(nèi)徑大于同孕周正常胎兒DA內(nèi)徑的第95百分位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)診斷DAA[8]，各孕周DA內(nèi)徑正常值取自2000年P(guān)ASQUINI等[14]的報道，但百分位數(shù)無法精確定量超出其范圍的測量值。采用胎兒DA內(nèi)徑Z評分可整合測量數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)差和平均值為一個數(shù)值，定量反映該數(shù)值偏離正常值的程度，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。目前國外認(rèn)可的DA內(nèi)徑Z評分正常值為-3～3[15]。本研究構(gòu)建妊娠晚期胎兒DA內(nèi)徑的Z評分模型，結(jié)果顯示DAA組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均明顯高于對照組；且對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分95%置信區(qū)間為-2～2，99%置信區(qū)間為-3～3；以GA為自變量計算DAA組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均處于99%置信區(qū)間外，92.19%處于95%置信區(qū)間外，而對照組胎兒DA內(nèi)徑Z評分均處于99%置信區(qū)間內(nèi)，僅1.62%處于95%置信區(qū)間外。

本研究的局限性：①為單中心、回顧性研究；②排除了合并心內(nèi)外畸形胎兒，未能觀察DAA是否與心臟先天性發(fā)育異常有關(guān)；③DAA組樣本量少；根據(jù)國外胎兒DA內(nèi)徑正常范圍診斷DAA標(biāo)準(zhǔn)，可能存在地域及人種差異；④未能定期隨訪。

綜上，應(yīng)用產(chǎn)前胎兒超聲心動圖構(gòu)建妊娠晚期胎兒DA內(nèi)徑Z評分模型可定量評估胎兒DA發(fā)育情況，有助于診斷DAA并監(jiān)測病情進(jìn)展。DAA胎兒DA內(nèi)徑Z評分較正常胎兒明顯增大，發(fā)現(xiàn)胎兒DA內(nèi)徑Z評分>2高度提示DAA，>3時可診斷DAA。