曹景勤，張 潔，岳衍曉，劉 顯，來龍祥，張迎春，范冬利，蔡懷壯

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院介入科，山東 濟(jì)寧 272111)

膀胱癌是起源于膀胱尿道上皮的惡性腫瘤，為泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率居我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，具有惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、生存率低等特點(diǎn)[2]。常規(guī)根治性膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且患者高齡及伴發(fā)高?；A(chǔ)疾病均屬相對(duì)禁忌證。對(duì)不宜接受根治性膀胱切除術(shù)的患者可選擇保留膀胱的術(shù)式，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)，但存在腫瘤組織殘留及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高等問題。研究[3]報(bào)道，TURBT術(shù)前行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)可有效減少術(shù)中出血，利于術(shù)中徹底切除體積較大的高危膀胱腫瘤，有助于改善預(yù)后。載藥微球可加載化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)藥物，并于腫瘤組織中緩慢釋放，可永久栓塞腫瘤供血血管[4]，已廣泛用于治療肝癌及肺癌等，效果較好。本研究觀察TURBT術(shù)前以載藥栓塞微球(drug loaded embolic microspheres, DEB)作為栓塞劑行TACE(DEB-TACE)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2020年9月40例于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，男35例，女5例，年齡57～86歲，平均(73.0±9.2)歲；T2期23例、T3期17例，G1～2期19例、G3期21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膀胱鏡+病理學(xué)檢查明確診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；②經(jīng)臨床評(píng)價(jià)，患者不能耐受根治性膀胱全切術(shù)，或患者拒絕接受根治性膀胱全切術(shù)，要求保留膀胱；③未發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移；④屬介入治療適應(yīng)證；⑤簽署知情同意書，且依從性好，配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在造影或介入治療禁忌證；②嚴(yán)重器官功能異常；③既往接受腎切除或輸尿管全切手術(shù)。40例中，20例于TURBT術(shù)前接受DEB-TACE(觀察組)，20例接受單純TURBT治療(對(duì)照組)。本研究獲院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 對(duì)觀察組先行膀胱動(dòng)脈DEB-TACE。采用Philips FD20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，于局麻下以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管，送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)膀胱動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、膀胱上下動(dòng)脈等盆腔主要血管的形態(tài)及走行，確定腫瘤供血血管。以1.98F微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血血管，以100～300 μm或300～500 μm CalliSpheres載藥微球(吉西他濱400 mg)進(jìn)行栓塞，至血流明顯減緩、造影顯示腫瘤血管及染色消失后停止。如腫瘤體積較大，可輔以明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞；存在多支供血血管時(shí)，逐一超選并予以栓塞。于DEB-TACE后1周內(nèi)行TURBT，術(shù)后定期膀胱灌注化療藥物吉西他濱。對(duì)照組直接行TURBT手術(shù)，術(shù)后定期膀胱灌注吉西他濱同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄TURBT術(shù)中出血量及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后隨訪24個(gè)月，記錄2組患者術(shù)后6個(gè)月、24個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率及總生存率；統(tǒng)計(jì)無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。以Kaplan-Meier分析比較2組生存時(shí)間，并繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、臨床分期、病理分級(jí)、腫瘤大小及數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者一般資料比較(n=40)

2.2 手術(shù)情況 2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組TURBT術(shù)中出血量及術(shù)后導(dǎo)尿管置留時(shí)長(zhǎng)均少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2及圖1。

表2 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TURBT術(shù)中出血量及術(shù)后置留導(dǎo)管時(shí)長(zhǎng)比較(±s，n=40)

表2 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TURBT術(shù)中出血量及術(shù)后置留導(dǎo)管時(shí)長(zhǎng)比較(±s，n=40)

組別術(shù)中出血量(ml)術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)(天)觀察組(n=20)40.60±6.902.50±1.00對(duì)照組(n=20)53.10±10.603.50±1.50t值-4.420-2.481P值<0.0010.018

圖1 患者男，59歲，膀胱癌，T3期，G3級(jí) A.術(shù)前造影示膀胱下動(dòng)脈紆曲、雜亂，腫瘤染色明顯； B.栓塞后造影，未見腫瘤供血?jiǎng)用}

2.3 預(yù)后 觀察組術(shù)后6個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率及術(shù)后24個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率、總生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。觀察組中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為21.5個(gè)月，對(duì)照組為12.5個(gè)月，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)，見圖2。

表3 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TURBT術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率、總生存率比較[%(例)，n=40]

圖2 2組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的常用術(shù)式，雖然根治效果較好，但器官全部切除后功能喪失，致尿流改道，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]，且手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多[6-8]。研究[9-12]顯示，T2～3期膀胱癌患者接受保留膀胱術(shù)后5年生存率可達(dá)48%～60%；但保留膀胱存在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高等問題，TURBT術(shù)后33%～76%存在腫瘤殘余，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為15%～61%，5年復(fù)發(fā)率為31%～78%，可能與腫瘤組織殘留及腫瘤浸潤(rùn)肌層有關(guān)。

近年來，介入手段逐漸用于治療膀胱癌。髂內(nèi)或膀胱動(dòng)脈TACE可緩解膀胱腫瘤患者的血尿癥狀，且可抑制腫瘤生長(zhǎng)和縮小腫瘤體積，減少TURBT術(shù)中出血；于離子電切術(shù)治療膀胱腫瘤前行TACE有助于控制電切范圍及深度，栓塞腫瘤供血血管可縮小術(shù)中創(chuàng)面、減少出血量，提升術(shù)中視野清晰度，降低穿孔或切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。朱智能等[3]采用常規(guī)TACE聯(lián)合等離子電切術(shù)治療膀胱癌，術(shù)后3個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率13.3%，術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率53.3%。

本研究以肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～3期)患者為研究對(duì)象，對(duì)觀察組于TURBT術(shù)前行DEB-TACE，對(duì)照組則行單純TURBT治療，結(jié)果顯示觀察組TURBT術(shù)中出血量及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)均少于對(duì)照組，且術(shù)后6個(gè)月、24個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率和總生存率均高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月及2年無復(fù)發(fā)生存率分別為85.00%及50.00%，與朱智能等[3]的結(jié)果相近。Kaplan-Meier生存曲線顯示觀察組患者中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間21.5個(gè)月，對(duì)照組12.5個(gè)月，主要原因可能在于DEB-TACE中加載化療藥物的微球進(jìn)入腫瘤組織，緩慢釋放后藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，且栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間。本研究中觀察組與對(duì)照組中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過少有關(guān)。

綜上，TURBT術(shù)前行DEB-TACE治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可減少術(shù)中出血量及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)，抑制腫瘤復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存期，且安全性高。但本研究為單中心分析，且樣本量小，術(shù)后隨訪期間部分患者信息缺失，有待加大樣本量開展多中心前瞻性研究加以完善。