賈耀輝，呂 超

(1.三二○一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 漢中 723000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

顱內(nèi)動脈瘤栓塞后繼發(fā)顱內(nèi)微缺血(intracranial micro-ischemia， IMI)臨床常見[1-2]，發(fā)生率約10%～77%[1-3]。既往研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，支架輔助栓塞(stent-assisted embolization， SAE)與IMI相關(guān)，而高血壓、糖尿病、血小板抑制不足、動脈瘤寬頸形態(tài)等亦被認為是IMI的危險因素[6-7]。MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)是診斷IMI的敏感方法[3-4]。本研究分析SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后發(fā)生IMI的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的236例未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者。納入標準：①DSA確診未破裂顱內(nèi)動脈瘤；②接受SAE治療；③術(shù)前血小板抑制率達標；④術(shù)前及術(shù)后3天內(nèi)接受頭部MR平掃+DWI。排除標準：①腦血管畸形或煙霧病相關(guān)動脈瘤；②支架內(nèi)血栓或動脈瘤破裂；③聯(lián)合應(yīng)用替羅非班等抗血小板治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前口服阿司匹林腸溶片(100 mg)+硫酸氫氯吡格雷片(75 mg)進行抗血小板準備，待血栓彈力圖提示花生四烯酸(arachidonic acid, AA)或二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)通道抑制率之一≥75%(達標)時方可實施治療。

1.2.2 介入操作 采用Siemens Artist Zeego DSA機為引導(dǎo)設(shè)備。穿刺股動脈后予5 000 IU肝素，術(shù)中每小時追加1 000 IU肝素，持續(xù)監(jiān)測活化凝血時間并保持≥300 s。以5F Cordis導(dǎo)管行全腦血管造影，明確動脈瘤基本情況。而后采用6F Envoy指引導(dǎo)管建立通路，將支架微導(dǎo)管送入動脈瘤遠端載瘤動脈，妥善固定后將栓塞微導(dǎo)管頭端送入動脈瘤腔內(nèi)，實施栓塞并釋放支架后完成治療。

1.3 術(shù)后MR檢查 于術(shù)后3天內(nèi)以Siemens Avanto 1.5T MR儀采集頭部DWI，參數(shù)：層厚8 mm，TR/TE 9 000 ms/137 ms，間距1.5 mm，矩陣230 mm×230 mm，b值為0、900 s/m2；將直徑≤15 mm的高信號病變判定為IMI[8]。

1.4 觀察指標 以AA及ADP通道抑制率均≥75%為血小板抑制良好，僅單通道抑制率≥75%為血小板抑制不足。對比IMI與非IMI患者的基線資料、動脈瘤特征、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標。觀察術(shù)后支架貼壁程度和微彈簧圈襻疝出瘤囊情況，并由2名從事神經(jīng)介入治療5年以上的醫(yī)師根據(jù)Raymond分級標準[9]共同判斷動脈瘤栓塞程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進行比較；以百分數(shù)(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較。以多因素Logistic回歸分析評價IMI的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

236例未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，經(jīng)SAE治療后，97例(97/236，41.10%)發(fā)生IMI(IMI組，圖1)，139例未發(fā)生IMI(非IMI組)；兩組間合并糖尿病、缺血性卒中病史、血小板抑制不足、前交通動脈瘤、伴瘤內(nèi)附壁血栓、支架貼壁不良及微彈簧圈襻疝出瘤囊差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1～3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血小板抑制不足、前交通動脈瘤、伴瘤內(nèi)附壁血栓、支架貼壁不良及微彈簧圈襻疝出瘤囊是IMI獨立危險因素(P均<0.05)，見表4。

表1 SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后IMI與非IMI患者術(shù)前基線資料比較

表2 SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后IMI與非IMI患者顱內(nèi)動脈瘤特征比較

表3 SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后IMI與非IMI患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

表4 多因素Logistic回歸分析IMI危險因素

圖1 患者女，45歲，SAE治療未破裂前交通動脈瘤后繼發(fā)IMI MR DWI連續(xù)斷層圖像示右側(cè)額頂葉新發(fā)點狀高信號

3 討論

既往文獻[1-3]報道，SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤栓塞后IMI發(fā)生率為10%～77%，本組為41.10%。明確SAE后IMI發(fā)生危險因素對于改善預(yù)后意義重大，但目前對于IMI發(fā)生危險因素的報道不一。PARK等[1]觀察271例未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、既往缺血性腦卒中、腦白質(zhì)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)序列呈高信號、多發(fā)動脈瘤及植入Enterprise支架是發(fā)生IMI的危險因素。IOSIF等[3]報道，復(fù)雜栓塞動脈瘤(植入T或Y形支架)后，影像學(xué)IMI檢出率高達75%。HAHNEMANN等[6]發(fā)現(xiàn)，相比單純栓塞，SAE更易導(dǎo)致無癥狀I(lǐng)MI；樵凡原等[10]亦認為植入支架與發(fā)生IMI相關(guān)。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，血小板抑制不足、前交通動脈瘤、伴瘤內(nèi)附壁血栓、支架貼壁不良及微彈簧圈襻疝出瘤囊是SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后發(fā)生IMI的獨立危險因素。

血小板抑制率是評估介入操作圍術(shù)期缺血事件風(fēng)險的重要因素，血栓彈力圖是檢測血小板抑制率的常用方法[11]。本研究中僅單通道抑制率良好(即血小板抑制不足)者占全部患者的51.69%，而在IMI組中顯著高于非IMI組(70.10% vs 38.85%，P<0.01)，提示術(shù)前應(yīng)根據(jù)血小板抑制情況調(diào)整抗血小板治療方案，或謹慎選擇手術(shù)時機。

糖尿病及缺血性卒中可通過炎性因子驅(qū)化、G蛋白偶聯(lián)受體活化、表面識別受體激活、表面糖蛋白暴露等多途徑過度激活血小板功能[12-14]，促進IMI發(fā)生。本研究結(jié)果顯示糖尿病及缺血性卒中均與IMI有關(guān)，但并非IMI的獨立危險因素，可能與樣本量及患者個體差異等因素有關(guān)。糖尿病參與包括缺血性卒中在內(nèi)的多種腦血管性疾病的發(fā)生，主要機制是血管內(nèi)皮損害、小血管炎癥。SAE術(shù)后發(fā)生IMI的主要機制是微血栓致小血管急性閉塞。有學(xué)者[2,6]認為微血栓形成與介入材料及介入操作時血管內(nèi)皮損傷相關(guān)；另有研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者體內(nèi)血小板功能存在過度激活，常規(guī)劑量抗血小板藥物可能無法取得理想的血小板抑制效果。因此，即使糖尿病并非IMI發(fā)生的獨立危險因素，對于合并糖尿病的動脈瘤患者，圍術(shù)期仍需嚴格進行血糖管理，并監(jiān)測血小板抑制率。

關(guān)于動脈瘤部位對IMI的影響尚未明確。針對前交通動脈瘤栓塞的研究[15-16]結(jié)果顯示，前交通動脈瘤栓塞術(shù)后缺血事件發(fā)生風(fēng)險高于其他部位動脈瘤。本研究IMI組內(nèi)前交通動脈瘤占比顯著高于非IMI組(34.02% vs 11.51%，P<0.01)，且前交通動脈瘤是IMI獨立危險因素。分析原因，可能為前交通動脈復(fù)合體存在豐富的穿支血管[15]，且解剖變異大[16]，導(dǎo)致介入治療操作復(fù)雜，可能增加微栓子形成和逃逸風(fēng)險，造成穿支血管閉塞。動脈瘤內(nèi)存在附壁血栓時，栓塞過程中微彈簧圈襻的切割效應(yīng)可能增加栓子逃逸和IMI風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良是IMI的獨立危險因素，原因可能在于支架貼壁不良時易形成支架掛壁微血栓。此外，成籃圈選擇不當(dāng)、瘤頸保護不足及收尾圈偏大等均可致微彈簧圈襻疝出瘤囊，后者亦為IMI的獨立危險因素，因疝出彈簧圈的游離金屬襻易致血液有形成分附著并形成血栓[17]。支架腔內(nèi)球囊擴張可促進支架貼壁，采用支架套疊已固定疝出的微彈簧圈襻可減少IMI發(fā)生。

本研究不足之處在于系回顧性分析，樣本量小，且僅關(guān)注圍術(shù)期IMI，未能分析中長期IMI發(fā)生情況及其影響因素。

綜上，SAE治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤后可發(fā)生IMI；血小板抑制不足、前交通動脈瘤、伴瘤內(nèi)附壁血栓、支架貼壁不良及微彈簧圈襻疝出瘤囊是IMI的獨立危險因素。充分抗血小板準備、慎重制定治療策略、促進支架貼壁和以理想的彈簧圈進行填塞有助于降低IMI發(fā)生率。