李美琦 胡敏華 王小花 喻迪婭 楊 靚

南昌市第九醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330002

抗病毒治療是慢性乙型肝炎主要的治療方法之一，根據(jù)患者血清乙型肝炎病毒DNA 水平、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及肝臟疾病的嚴(yán)重程度，結(jié)合患者的伴隨疾病、年齡、家族史等綜合評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)后，制訂抗病毒治療方案，但抗病毒治療療程長，容易發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生耐藥可導(dǎo)致病情急劇反彈，甚至發(fā)生肝功能失代償，嚴(yán)重威脅患者的生命。另外，抗病毒治療也會(huì)出現(xiàn)其他一些不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量以及治療信心。在臨床工作中，護(hù)理工作在慢性乙型肝炎的治療依從性等方面具有重要作用，而護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)理教學(xué)的重要階段，為護(hù)理工作提供源源不斷的中堅(jiān)力量提供保障。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based teaching），起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院（Harvard Business School）所倡導(dǎo)，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，目前被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)學(xué)生的教育[1-2]。本研究探討案例教學(xué)法在慢性乙型肝炎抗病毒護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月在南昌市第九醫(yī)院實(shí)習(xí)的60 名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組，各30 名。A 組男3 名，女27 名；年齡20～22 歲，平均（21.5±0.8 歲）；中專8 名，大專22 名。B 組男4 名，女26 名；年齡20～22 歲，平均（21.3±0.9）歲；中專7 名，大專23 名。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過南昌市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在南昌市第九醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生，性別不限，中專及以上學(xué)歷，對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加本次研究的護(hù)理實(shí)習(xí)生。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究的護(hù)理實(shí)習(xí)生。

1.2 教學(xué)方法

A 組采用常規(guī)實(shí)習(xí)生帶教方法，由護(hù)士長接待實(shí)習(xí)生，講解科室環(huán)境、慢性乙型肝炎特點(diǎn)、傳染性、日常防護(hù)方法，尤其首創(chuàng)操作，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)；分配帶教老師，帶教老師為5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)理人員，每名帶教老師每次帶1 名學(xué)生，每周組織學(xué)生進(jìn)行1 次專科理論知識(shí)的傳授，指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)過程中的相關(guān)工作、臨床技能的知識(shí)傳授。

B 組給予案例教學(xué)法進(jìn)行帶教，護(hù)士長接待、講解內(nèi)容、分配老師方法與A 組相同。老師在進(jìn)行常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上結(jié)合案例教學(xué)法進(jìn)行帶教，參考文獻(xiàn)[3]制訂案例教學(xué)法帶教方案，具體如下。①篩選典型案例：選擇在學(xué)生實(shí)習(xí)期間住院的臨床與理論密切結(jié)合的典型案例，每周1 例。每次選擇的案例在進(jìn)行臨床帶教前向?qū)W生介紹，將患者基本資料發(fā)放到學(xué)生手中，讓學(xué)生提前做好準(zhǔn)備。②討論案例：每個(gè)案例可選擇1 個(gè)重點(diǎn)主題，例如慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制以及相對(duì)應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)、慢性乙型肝炎綜合治療方法以及抗病毒治療的適應(yīng)證、藥物選擇原則、藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、情緒干預(yù)等；先讓學(xué)生復(fù)述一下典型案例的基本情況，然后提出問題，例如患者的臨床表現(xiàn)與哪些機(jī)制有關(guān)、臨床護(hù)理中的注意事項(xiàng)、如何幫助患者緩解痛苦與不適、患者具有的抗病毒治療的適應(yīng)證、抗病毒治療的藥物選擇、抗病毒治療藥物的不良反應(yīng)、護(hù)理方法、患者停藥指標(biāo)、如何進(jìn)行鞏固治療、患者目前的情緒狀況、如何進(jìn)行心理疏導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生進(jìn)行熱烈討論。③老師總結(jié)：老師最終結(jié)合案例特點(diǎn)對(duì)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組學(xué)生出科前的成績，對(duì)兩組學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度。①學(xué)生出科前進(jìn)行考核，包括慢性乙肝抗病毒治療方法以及相關(guān)護(hù)理的理論知識(shí)、病例分析。理論知識(shí)試卷內(nèi)容包括慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)、藥物治療的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、對(duì)應(yīng)護(hù)理、心理護(hù)理等內(nèi)容，滿分50 分；病例分析50 分。選2 個(gè)典型的病例，讓學(xué)生進(jìn)行分析，制訂對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案?？己藵M分100 分。②由帶教老師以及護(hù)士長同時(shí)對(duì)學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，操作技能包括日常治療操作、常規(guī)護(hù)理操作、自我防護(hù)操作等內(nèi)容，滿分50 分；應(yīng)急能力滿分30 分，觀察能力評(píng)分20 分。③采用自制調(diào)查問卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、趣味性、能力提高、加深理論知識(shí)理解、提高綜合分析能力，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～5 分，滿意情況越高則評(píng)分越高。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.815，具有較高的內(nèi)部一致性。本研究共發(fā)放60 份調(diào)查問卷，回收60 份，回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科時(shí)考核結(jié)果的比較

B 組學(xué)生出科時(shí)的理論知識(shí)、病例分析得分及總分均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組出科時(shí)考核結(jié)果的比較（分，±s）

表1 兩組出科時(shí)考核結(jié)果的比較（分，±s）

組別人數(shù)理論知識(shí)病例分析總分A 組B 組30 30 t 值P 值38.6±5.1 45.8±4.6 5.742 0.000 35.4±7.2 42.5±5.9 4.178 0.000 74.2±6.1 87.4±5.3 8.947 0.000

2.2 兩組綜合能力評(píng)價(jià)的比較

B 組學(xué)生的操作技能、應(yīng)急能力、觀察能力得分以及綜合能力總分均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組綜合能力評(píng)價(jià)的比較（分，±s）

表2 兩組綜合能力評(píng)價(jià)的比較（分，±s）

組別人數(shù)操作技能 應(yīng)急能力 觀察能力總分A 組B 組30 30 t 值P 值39.1±5.5 45.2±5.9 4.412 0.000 18.9±3.5 24.2±4.1 5.385 0.000 12.6±3.0 16.9±2.5 6.031 0.000 70.6±5.3 86.3±5.8 10.945 0.000

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度的比較

B 組學(xué)生在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、趣味性、能力提高、加深理論知識(shí)理解、提高綜合分析能力等方面的評(píng)分高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度的比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度的比較（分，±s）

組別 人數(shù)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法趣味性能力提高加深理論知識(shí)理解提高綜合分析能力A 組B 組30 30 t 值P 值3.5±0.5 4.1±0.6 3.873 0.000 3.3±0.5 4.3±0.4 8.554 0.000 3.0±0.4 4.2±0.5 10.265 0.000 3.5±0.6 4.1±0.5 4.208 0.000 3.3±0.4 4.0±0.6 5.317 0.000 3.0±0.5 4.3±0.6 9.117 0.000

3 討論

乙型肝炎病毒感染是臨床最常見的感染性疾病之一，可導(dǎo)致患者預(yù)期壽命下降，生活質(zhì)量喪失，且終生治療乙型肝炎病毒感染引起的肝病和并發(fā)癥的費(fèi)用高昂，增加了患者住院機(jī)會(huì)，延長了患者住院時(shí)間，使保健費(fèi)用增加等。慢性乙型肝炎需要根據(jù)患者具體情況采用綜合性、個(gè)體化的治療方案，包括抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫力、改善恢復(fù)肝功能、飲食干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、心理調(diào)節(jié)干預(yù)等?？共《局委熢诼砸倚透窝撞《靖腥局芯哂兄匾囊饬x，可抑制、延緩疾病的發(fā)展，但仍有部分患者抗病毒治療不及時(shí)、不規(guī)范，可能與醫(yī)療負(fù)擔(dān)、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)，還有部分患者因慢性乙型肝炎感染而回避治療。慢性乙型肝炎抗病毒治療患者的護(hù)理除了抗病毒藥物治療護(hù)理、藥物不良反應(yīng)的護(hù)理等，還需要關(guān)注患者的心理變化、飲食護(hù)理、生活習(xí)慣護(hù)理，同時(shí)應(yīng)注意自我防護(hù)[4-6]。因此，在實(shí)習(xí)生帶教方面，也有更高的要求。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教主要是在實(shí)習(xí)生進(jìn)科后即分配1 名帶教老師，實(shí)習(xí)生按照帶教老師的排班進(jìn)行實(shí)習(xí)，在帶教老師的日常護(hù)理工作中進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行力所能及的護(hù)理操作。其優(yōu)點(diǎn)是帶教老師負(fù)責(zé)，在一定程度上能夠結(jié)合臨床病例進(jìn)行實(shí)習(xí)。但這樣的實(shí)習(xí)方法也存在一些不足，例如缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)性傳授。

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論[7-9]。其起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，當(dāng)時(shí)是采取一種很獨(dú)特的案例型式的教學(xué)，這些案例都來自于商業(yè)管理的真實(shí)情境或事件，透過此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論。案例教學(xué)法有利于學(xué)生的獨(dú)立思考[10-13]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法只是告訴實(shí)習(xí)生如果去做，教學(xué)內(nèi)容相對(duì)缺乏趣味性，會(huì)損害實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性以及教學(xué)效果。案例教學(xué)法先給學(xué)生提供案例，并不會(huì)直接告訴學(xué)生應(yīng)該如何去做，讓實(shí)習(xí)生自己查資料，獨(dú)立思考，總結(jié)，提出方案，可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也會(huì)讓教學(xué)更為有趣，每個(gè)學(xué)生都可以根據(jù)自己的理解發(fā)表見解與意見。通過討論、交流，取長補(bǔ)短，同時(shí)也能提高學(xué)生的人際交流能力，在集體討論過程中，還會(huì)發(fā)揮一定的激勵(lì)作用[14-16]。案例教學(xué)法被用于臨床護(hù)理的實(shí)習(xí)，有利于將學(xué)院從學(xué)校的注重知識(shí)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)習(xí)的注重能力學(xué)習(xí)。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，常常會(huì)出現(xiàn)到臨床后難以將學(xué)校學(xué)習(xí)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相聯(lián)系的情況，以及高分低能情況。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，將知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰Γ葹橹匾?。醫(yī)學(xué)生如果只關(guān)注書本上的知識(shí)，而忽視實(shí)際能力，不利于今后臨床工作的開展。案例教學(xué)法可解決傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，有利于實(shí)習(xí)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)際操作相結(jié)合。案例教學(xué)法是雙向交流的，在討論中實(shí)習(xí)生闡述自己的見解，最后帶教老師要根據(jù)案例特點(diǎn)、學(xué)生的討論進(jìn)行總結(jié)[17-19]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是老師講、學(xué)員聽，是單向交流，實(shí)習(xí)生掌握多少只能到出科測(cè)試才知道。在案例教學(xué)方法中，將案例發(fā)放給實(shí)習(xí)生后，其對(duì)案例進(jìn)行分析，查找資料，進(jìn)行消化，一方面加深了相關(guān)理論知識(shí)的了解，另一方面又將理論知識(shí)與典型案例相結(jié)合，通過思考，提出解決問題的方案，促進(jìn)了知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化[20-21]；同時(shí)老師又會(huì)對(duì)學(xué)生的結(jié)果進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)學(xué)生的討論進(jìn)行補(bǔ)充?？傊?，相較于傳統(tǒng)的教育方法，案例教學(xué)法實(shí)踐性強(qiáng)，容易激發(fā)學(xué)生興趣，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。案例教學(xué)的步驟一般包括準(zhǔn)備案例、組織討論案例、總結(jié)案例，在實(shí)施案例教學(xué)過程中應(yīng)注意選擇合適的高質(zhì)量的教學(xué)案例，教師應(yīng)充分準(zhǔn)備案例分析，深入透徹分析。

綜上所述，案例教學(xué)法在慢性乙型肝炎抗病毒護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)中具有較好的效果，可提高實(shí)習(xí)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、相關(guān)護(hù)理技能以及自我防護(hù)能力，值得推廣。