彭剛剛 潘 璐 陳柳明 劉 薇 陳 暉

1.深圳市第二人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518000；2.深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000；3.深圳市第二人民醫(yī)院功能神經(jīng)科，廣東深圳 518000

機械通氣是挽救危重患者生命的重要措施，氣囊管理是人工氣道管理的重要內(nèi)容之一，氣囊過度通氣或通氣不足與機械通氣效果直接相關(guān)[1-2]。若氣囊過度充氣，氣管壁長期受壓，氣管黏膜就會出現(xiàn)不同程度的黏膜灌注損傷，氣囊壓力越大，氣管黏膜損傷越重[3-4]；若氣囊充氣不足，則會造成氣道漏氣，氣囊上分泌物等進入下呼吸道而引發(fā)肺部感染[5]。進行聲門下滯留物吸引可減少病原菌的數(shù)量、濃度及滲漏量[6]，前提是氣囊得到正確管理。手持測壓表因操作簡單、數(shù)據(jù)直觀，被中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦用于人工氣道氣囊內(nèi)壓力的測定，人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[7]。在臨床實踐過程中，運用手持測壓表間斷測量氣囊內(nèi)壓力，發(fā)現(xiàn)測得的壓力值均有所下降。為進一步明確間斷測壓時，不同目標(biāo)壓力值下壓力損失的變化程度，本研究通過氣管插管模型模擬人工氣道實驗的方法，排除氣囊質(zhì)量、患者及時間等可能導(dǎo)致壓力改變的因素，應(yīng)用手持氣囊壓力表間斷測量人工氣道氣囊壓力，得出測量值與實際值的偏差大小及其規(guī)律，為氣囊壓力表的正確使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 儀器與設(shè)備

選用挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的成人氣管插管模型，COVIDIEN 公司生產(chǎn)的內(nèi)徑7.5 cm 的高容低壓氣管導(dǎo)管及手持式測壓表及其原配的硅膠連接管。操作前對氣管導(dǎo)管進行漏氣測試，即給氣囊充氣20 mL 后置入水中30 min，氣管導(dǎo)管氣囊和氣囊單向閥均無漏氣，表明氣管導(dǎo)管性能完好。使用手持式測壓表前檢查其性能，觀察指示針是否對準(zhǔn)零刻度，然后用手指堵住測壓表，充氣至120 cmH2O，穩(wěn)定5 s，壓力保持不變，即判定性能完好。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)測壓方式 將氣管插管導(dǎo)管使用石蠟油潤滑后插入氣管模型，插管深度距門齒22 cm，連接手持式測壓表與氣囊單向閥，測壓表指針為“0”，使用充氣囊充氣至60 cmH20，打開排氣閥釋放壓力，至壓力降為目標(biāo)值30 cmH2O，記為傳統(tǒng)測壓1 組，關(guān)閉排氣閥，停留5 min 確定壓力值仍為30 cmH2O，快速分離壓力表和氣囊單向閥；1 min 內(nèi)再次連接測壓表與氣囊單向閥，待壓力表指針穩(wěn)定后，記錄此時的數(shù)據(jù)，即為測量值，兩者的差值為損失值；每次讀取數(shù)字時均待指針穩(wěn)定后視線與指針相平，避免讀數(shù)誤差。每根氣管導(dǎo)管在同一套器材上操作40 次，每組目標(biāo)壓力值重復(fù)操作120 次。

同樣的方法將氣囊壓力目標(biāo)值降為28、26 cmH2O，記為傳統(tǒng)測壓2 組和傳統(tǒng)測壓3 組，分別重復(fù)操作120 次。

1.2.2 改良測壓方式 將氣囊壓力充至30 cmH2O，分離氣囊與測壓表；將測壓表與醫(yī)用三通連接，三通開關(guān)調(diào)至45°，充氣至30 cmH2O 后，連接氣囊與三通，轉(zhuǎn)動三通使測壓表與氣囊連接，停留5 min，待指針穩(wěn)定后得出測壓值。每根氣管導(dǎo)管在同一套器材上操作40 次，重復(fù)操作120 次。記為改良測壓組。

1.3 觀察指標(biāo)

在臨床實踐過程中，運用手持測壓表間斷測量氣囊內(nèi)壓力，理想壓力維持在25～30 cmH2O。間斷測壓時壓力損失值越小越好，氣囊內(nèi)壓力不低于下限25 cmH2O。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01 為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組傳統(tǒng)測壓法目標(biāo)壓力與測量值的比較

三組傳統(tǒng)測壓法間斷測量氣囊內(nèi)壓力測量平均值均小于目標(biāo)壓力下限25 cmH2O。三組目標(biāo)壓力與測量值比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 三組傳統(tǒng)測壓法目標(biāo)壓力與測量值的比較（cmH2O，±s）

表1 三組傳統(tǒng)測壓法目標(biāo)壓力與測量值的比較（cmH2O，±s）

1 cmH2O=0.098 kPa

組別次數(shù) 目標(biāo)壓力測量值t 值P 值傳統(tǒng)測壓1 組傳統(tǒng)測壓2 組傳統(tǒng)測壓3 組120 120 120 30 28 26 23.27±0.88 21.15±0.83 17.63±1.28 84.13 90.78 71.81 0.000 0.000 0.000

2.2 三組傳統(tǒng)測壓法壓力損失值的比較

傳統(tǒng)測壓1 組與傳統(tǒng)測壓2 組壓力損失值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），傳統(tǒng)測壓1 組壓力損失值小于傳統(tǒng)測壓3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），傳統(tǒng)測壓2 組壓力損失值小于傳統(tǒng)測壓3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組傳統(tǒng)測壓法壓力損失值的比較[cmH2O，M（P25，P75）]

2.3 改良測壓組與傳統(tǒng)測壓1 組壓力損失值的比較

改良測壓法壓力損失值小于傳統(tǒng)測壓1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；改良測壓組測量值為（29.48±0.45）cmH2O，在目標(biāo)壓力范圍內(nèi)。

表3 改良測壓組與傳統(tǒng)測壓1 組壓力損失值的比較（cmH2O）

3 討論

3.1 手持測壓表間斷測壓致氣囊內(nèi)壓力損失原因分析

本研究在氣管插管模型上運用手持測壓表間斷測量氣囊內(nèi)壓力變化，排除氣囊質(zhì)量、患者及時間等可能導(dǎo)致壓力改變的因素，得出測量值與實際值的偏差。按照實驗設(shè)計，傳統(tǒng)測壓法理想結(jié)果應(yīng)該是測量值與目標(biāo)值一致，但實驗結(jié)果證實，不同目標(biāo)壓力時，傳統(tǒng)測壓法間斷測量氣囊內(nèi)壓力測量平均值均小于目標(biāo)值下限25 cmH2O。分析間斷測壓時氣囊壓力損失原因可能為測壓表與氣囊分離時損失部分壓力，再次連接時損失部分壓力，以及測壓表內(nèi)部空間及其配套壓力延長管分擔(dān)部分壓力。本研究目標(biāo)壓力值為30 cmH2O 時即傳統(tǒng)測壓1 組，間斷測壓損失值為（6.73±0.88）cmH2O，低于黃玲等[8]的實驗結(jié)果（10.18±0.52）cmH2O，可能與其使用的氣管插管模型、導(dǎo)管型號不同有關(guān)；高于林艷俠等[9]實驗結(jié)果（5.27±2.58）cmH2O，其原因可能是將壓力表配套壓力延長管去除，減少了間斷測壓時壓力延長管所分擔(dān)的壓力損失值?？紤]到測壓表與氣囊連接管分離時的壓力損失，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦每次測壓充氣時壓力應(yīng)高于理想值2 cmH2O，或者使用充氣泵維持氣囊壓力[7]。

3.2 目標(biāo)壓力降到一定范圍時，壓力損失值反而更大的原因

氣囊壓力的維持由氣囊內(nèi)氣體的壓力和氣道內(nèi)壁壓迫氣囊共同組成。本研究中，傳統(tǒng)測壓3 組損失值為（8.37±1.28）cmH2O，大于傳統(tǒng)測壓1 組（6.73±0.88）cmH2O 和傳統(tǒng)測壓2 組（6.85±0.83）cmH2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能為，當(dāng)氣囊內(nèi)目標(biāo)壓力降到一定值時，氣囊突然失去或部分失去來至氣道內(nèi)壁壓迫的壓力，使得壓力損失值瞬間增大。此壓力值近似人工氣道最小閉合容量技術(shù)值，當(dāng)氣囊內(nèi)壓力值小于最小閉合容量技術(shù)值時，可造成氣道漏氣[10-11]。

3.3 改良測壓方式可有效減少氣囊內(nèi)壓力損失

機械通氣患者維持適當(dāng)?shù)娜斯獾罋饽覊毫?，對防止氣道漏氣，避免胃?nèi)容物、口腔分泌物等誤入氣道具有重要意義[12]。氣囊壓力不是固定不變的，Motoyama等[13]進行1846 次氣囊壓力測試值統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，93%氣囊壓力值低于24 cmH2O，45%低于20 cmH2O。本研究通過改良測壓方式，將氣囊連接醫(yī)用三通，壓力損失值為（0.52±0.45）cmH2O，測量值為（29.48±0.45）cmH2O，可有效減少間斷測壓所致氣囊壓力的損失，將壓力維持在目標(biāo)壓力范圍，與余晶等[14]研究結(jié)果一致。汪明燈等[15]運用自主研發(fā)的人工氣道氣囊壓力監(jiān)控儀對氣囊進行持續(xù)監(jiān)測，通過自動充氣和放氣功能，可有效維持氣囊壓力在25～30 cmH2O。李杰等[16-18]運用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測系統(tǒng)，維持氣囊壓力在目標(biāo)范圍，可以有效降低機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。氣囊壓力過高，氣管壁長期受壓可導(dǎo)致黏膜缺血壞死，氣囊壓力不足則會造成漏氣，氣囊上滯留物進入呼吸道引發(fā)肺部感染[19-20]。運用傳統(tǒng)手持測壓表間斷測量氣囊內(nèi)壓力，壓力損失值較大，測量值低于25 cmH2O 目標(biāo)壓力下限值。采用氣囊連接醫(yī)用三通、持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測等方法可有效減少氣囊壓力損失，維持氣囊壓力在正常范圍。

綜上所述，傳統(tǒng)手持測壓表間斷測量氣囊內(nèi)壓力，因為測壓表與氣囊分離時損失部分壓力，再次連接時損失部分壓力，以及測壓表內(nèi)部空間及其配套壓力延長管分擔(dān)部分壓力，使得測量值低于目標(biāo)壓力值，壓力損失明顯；運用改良后三通測量氣囊壓力的方法可以有效減少壓力損失。