鐘 聲 吳慶文 黃 河

廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院急診科，廣東惠州 516211

[關(guān)鍵字]一體化創(chuàng)傷急救模式；外科；嚴(yán)重；創(chuàng)傷；急救

嚴(yán)重創(chuàng)傷為臨床外科疾病中較為常見的一種疾病，主要因高處墜落、交通事故、爆炸等因素而發(fā)病，此疾病致殘率、致死率均較高，加之存在并發(fā)癥多、傷情重、病變速度快等特征[1-2]，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者病變速度加快，病情重。所以，治療嚴(yán)重創(chuàng)傷的重點(diǎn)和焦點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到外科救治效果上。以往采用的分科救治屬于常規(guī)治療模式，易錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)，耽誤病情，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，無法把握最佳救治時(shí)機(jī)。因此，不少學(xué)者倡導(dǎo)進(jìn)一步改進(jìn)外科嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式。已有研究顯示[3]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者接受一體化創(chuàng)傷急救模式救治，易把握病情救治最佳時(shí)機(jī)，救治成功率高。本研究旨在探討一體化創(chuàng)傷急救模式在外科嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月惠州市惠陽三和醫(yī)院急診科收治的120 例外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各60 例。對(duì)照組中，男37 例，女23 例；年齡55～78 歲，平均（65.31±1.21）歲；創(chuàng)傷至就診時(shí)間0.2～8.6 h，平均（6.8±0.2）h；受傷原因：刀刺2 例，爆震2例，擠壓傷3 例，人為致傷9 例，交通傷29 例，墜落傷15 例；觀察組中，男35 例，女25 例；年齡54～79歲，平均（65.25±1.23）歲；創(chuàng)傷至就診時(shí)間0.3～8.7 h，平均（6.5±0.3）h；受傷原因：刀刺3 例，爆震2 例，擠壓傷4 例，人為致傷10 例，交通傷27 例，墜落傷14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者損傷器官數(shù)或解剖位置數(shù)≥2個(gè)；②患者多發(fā)傷病情程度評(píng)分>16 分；③患者或其家屬均簽字接受此次干預(yù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷前合并軀體疾病者，如肝腎功能異常等；②精神、智力障礙無法配合救治者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)急救模式，急診科醫(yī)護(hù)人員初步評(píng)估病情并處理，實(shí)施輔助檢查，包含觀測(cè)病情和監(jiān)測(cè)體征指標(biāo)，確保靜脈通道和呼吸道暢通，給藥補(bǔ)液，處理傷口，與其他科室專家保持聯(lián)系，根據(jù)其病情確定是否需將患者轉(zhuǎn)入ICU 或?qū)？撇∈摇?/p>

觀察組患者采用一體化創(chuàng)傷急救模式干預(yù)，救治主要場(chǎng)所為急診科，協(xié)同多科室進(jìn)行。各科室和各醫(yī)護(hù)人員需做到無縫銜接，如監(jiān)測(cè)體征指標(biāo)、院前院內(nèi)各項(xiàng)搶救、管理急救網(wǎng)絡(luò)等。（1）組建急救管理網(wǎng)絡(luò)：一體化創(chuàng)傷急救小組有經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，明確各人員職責(zé)。建立健全的急救管理網(wǎng)絡(luò)，確保急救所需的醫(yī)護(hù)人員、救護(hù)車、搶救室、手術(shù)室等完善。接到急救信息后，需與120 救護(hù)車保持聯(lián)系，開啟預(yù)報(bào)功能，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)獲取救護(hù)車和患者信息，并將其反饋到急救醫(yī)護(hù)人員處，以便提前備制救治所需物品。（2）入院前搶救：院前需綜合評(píng)估病情，及時(shí)反饋病情到急救處。開通靜脈通路，保證機(jī)體循環(huán)有效性。對(duì)于休克者，可給予生理鹽水、血漿等。觀察其傷口，減少出血量和感染危險(xiǎn)性，盡量勿搬動(dòng)患者。入院前，銜接院內(nèi)急救方案，縮短搶救時(shí)間。（3）院內(nèi)搶救：入院搶救，把急救人員分4 組。①循環(huán)支持組，負(fù)責(zé)給藥、按壓胸外心臟，建立靜脈通道等；②氣道管理組，負(fù)責(zé)吸痰、機(jī)械通氣、插管等；③體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)組，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者體征指標(biāo)，記錄傷口狀況，包含出血量、傷口包扎等；④聯(lián)絡(luò)組，負(fù)責(zé)聯(lián)系相應(yīng)科室專家會(huì)診，安撫家屬情緒等。在搶救時(shí)，需整體評(píng)估患者病情狀況，再分工合作。（4）落實(shí)急診科與各科室之間的銜接工作：嚴(yán)重創(chuàng)傷者需接受影像學(xué)檢查，若需轉(zhuǎn)?？浦委?，需走綠色通路，轉(zhuǎn)診前，則通知相應(yīng)科室做好準(zhǔn)備，并讓其知曉患者信息、救治措施、救治物品等，直接將其轉(zhuǎn)入手術(shù)室中，簡(jiǎn)化救治流程。（5）監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)中體征指標(biāo)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)護(hù)人員需攜帶急救儀器和藥品，密切監(jiān)測(cè)體征指標(biāo)，以便及時(shí)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的救治成功率、急救反應(yīng)時(shí)間、昏迷狀況及創(chuàng)傷程度。①急救反應(yīng)時(shí)間包括急診室停留時(shí)間、特殊檢查耗費(fèi)時(shí)間、急診至手術(shù)間隔時(shí)間、入院至手術(shù)間隔時(shí)間。②急救前、后用Glasgow 昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[4-5]評(píng)估患者昏迷狀況，根據(jù)患者睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)、語言等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為3～15 分，評(píng)分越高，則表明患者情況越良好。③用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法-損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（abbre viated injury scale-injury severity score，AIS-ISS）[6-7]評(píng)估患者病情程度，量表分值為1～75 分，評(píng)分越低表明患者病情程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救成功率的比較

觀察組患者的救治成功率為86.87%（52/60），高于對(duì)照組的68.33%（41/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.783，P=0.016）。

2.2 兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間的比較

觀察組患者的急診室停留時(shí)間、特殊檢查耗費(fèi)時(shí)間、急診至手術(shù)間隔時(shí)間、入院至手術(shù)間隔時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間的比較（min，±s）

組別例數(shù)急診室停留時(shí)間特殊檢查耗費(fèi)時(shí)間急診至手術(shù)間隔時(shí)間入院至手術(shù)間隔時(shí)間觀察組對(duì)照組t 值P 值60 60 6.23±0.21 13.25±2.32 23.343 0.000 11.21±1.21 18.68±1.24 33.398 0.000 7.21±1.32 12.35±1.25 21.901 0.000 29.65±2.32 48.65±2.30 45.050 0.000

2.3 兩組患者GCS、AIS-ISS 評(píng)分的比較

急救前，兩組患者的GCS、AIS-ISS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；急救后，兩組患者的GCS評(píng)分高于急救前，AIS-ISS 評(píng)分低于急救前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急救后，觀察組患者的GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，AIS-ISS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者GCS、AIS-ISS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者GCS、AIS-ISS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別GCS 評(píng)分AIS-ISS 評(píng)分觀察組（n=60）急救前急救后t 值P 值對(duì)照組（n=60）急救前急救后t 值P 值5.20±1.21 10.32±1.02 25.060 0.000 28.65±1.24 13.25±1.25 67.750 0.000 t 急救前組間比較值P 急救前組間比較值t 急救后組間比較值P 急救后組間比較值5.21±1.23 7.82±1.03 12.607 0.000 0.045 0.964 13.359 0.000 28.69±1.25 20.87±1.36 39.792 0.000 0.176 0.861 31.954 0.000

3 討論

外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病變速度快，部分患者病情復(fù)雜，且合并復(fù)合外傷等狀況，甚至休克?；颊咚劳雠c失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷之間存在密切關(guān)系。研究顯示[8-9]，大約有50%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)即刻死亡，而創(chuàng)傷早期死亡率達(dá)30%，創(chuàng)傷晚期死亡率達(dá)20%。因此，早期有效搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者非常重要。目前認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷者死亡與搶救不及時(shí)、確診不準(zhǔn)確、耽誤檢查時(shí)間等因素有關(guān)。尤其是老年患者，機(jī)體生理?xiàng)l件和臟器功能逐步降低，死亡危險(xiǎn)性更高[10]。

為降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡危險(xiǎn)性，近年醫(yī)學(xué)界非常重視嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救模式的有效性和及時(shí)性。以往臨床采用的常規(guī)搶救模式，雖有一定效果，但耗時(shí)長(zhǎng)，易錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)，耽誤患者病情[11]。因此，不少學(xué)者倡導(dǎo)采用一體化創(chuàng)傷急救模式干預(yù)。目前，已有研究顯示[12-13]，一體化創(chuàng)傷急救模式可顯著提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治成功率，改善其病情、護(hù)患關(guān)系、生活質(zhì)量等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的救治成功率（86.87%）高于對(duì)照組（68.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的急診室停留時(shí)間、特殊檢查耗費(fèi)時(shí)間、急診至手術(shù)間隔時(shí)間、入院至手術(shù)間隔時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急救前，兩組患者的GCS、AIS-ISS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；急救后，兩組患者的GCS 評(píng)分高于急救前，AIS-ISS 評(píng)分低于急救前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急救后，觀察組患者的GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，AIS-ISS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從多方面證實(shí)了一體化創(chuàng)傷急救模式的應(yīng)用價(jià)值，與以往研究結(jié)果相符[14-16]。筆者認(rèn)為此與一體化創(chuàng)傷急救模式各環(huán)節(jié)聯(lián)系緊密等有關(guān)，此急救模式中包含院前急救、各科室、急診科、ICU 等科室，各科室互相合作、互相協(xié)調(diào)，做好對(duì)接，縮短各環(huán)節(jié)、步驟間交接時(shí)間[17-20]。實(shí)施嚴(yán)重創(chuàng)傷急救時(shí)，急診科醫(yī)護(hù)人員需全面檢查患者病情，針對(duì)其病情將其轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室，并實(shí)施治療干預(yù)。但此方式存在搶救中浪費(fèi)時(shí)間的缺陷，主要體現(xiàn)為接受檢查、會(huì)診、診斷時(shí)，錯(cuò)失救治最佳時(shí)機(jī)。此外，患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷者，需各科室醫(yī)護(hù)人員互相協(xié)調(diào)和合作進(jìn)行治療，一體化創(chuàng)傷搶救模式，為患者開通綠色通道，整體聯(lián)動(dòng)治療方式，最大程度體現(xiàn)了緊急搶救、急救的優(yōu)勢(shì)，提升急救有效性，降低死亡率。

綜上所述，一體化創(chuàng)傷急救模式對(duì)外科嚴(yán)重創(chuàng)傷急救患者作用明顯，可縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提升救治成功率，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系和患者生活質(zhì)量有積極作用。