林 潔 曾繁林 劉 欣 朱宏泉 朱秋平

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，江西贛州 341000

創(chuàng)傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）發(fā)病急，病情變化迅速，是臨床上常見的危急重癥，發(fā)生后患者血容量迅速減少，重要臟器組織灌注量急驟下降，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。搶救THS 患者的基本原則是積極恢復(fù)血容量，可明顯改善患者預(yù)后[2]。近年來中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）常被用于早期指導(dǎo)復(fù)蘇治療的有效指標(biāo)之一，能夠有效降低患者死亡率，然而最新的臨床試驗(yàn)指出單一監(jiān)測(cè)ScvO2并未顯著改善患者預(yù)后，因此尋找新的組織灌注指標(biāo)成為了近年醫(yī)學(xué)危重病學(xué)者的研究熱點(diǎn)[3]。靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）指的是動(dòng)靜脈血中CO2分壓之差，可作為靜脈血流量是否充足的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確反映出循環(huán)血容量以及組織器官灌注情況。Pcv-aCO2、ScvO2對(duì)感染性休克患者早期識(shí)別和糾正組織低灌注以及改善患者預(yù)后均具有重要的指導(dǎo)作用，但目前在評(píng)價(jià)THS患者預(yù)后方面卻鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探討Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2對(duì)THS 預(yù)后的判斷價(jià)值，以期尋找合適的反映THS 患者預(yù)后的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2020年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的60 例THS 患者的臨床資料，根據(jù)結(jié)局分為存活組（36 例）與死亡組（24 例）。存活組中，男22 例，女14 例；年齡52～80 歲，平均（61.47±5.38）歲；入院時(shí)間15 min～2.5 h。死亡組中，男14 例，女10 例；年齡51～81 歲，平均（60.72±4.95）歲；入院時(shí)間17 min～2.5 h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②符合THS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間＜24 h 者；②臨床資料不全者；③有急性肺水腫疾病者；④既往患有心腦血管系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

所有THS 患者入院后均立即進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，固定患者受傷部位，盡快完善血常規(guī)、肌鈣蛋白、血?dú)夥治龅缺匾獧z查，開通靜脈通路，依據(jù)低血容量休克復(fù)蘇指南[5]進(jìn)行規(guī)范化搶救，包括積極止血、擴(kuò)充血容量、氧療、血管活性藥物等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者復(fù)蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、堿剩余（base excess，BE）、血乳酸水平和急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分。

①APACHEⅡ的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為由經(jīng)規(guī)范化APACHEⅡ評(píng)分培訓(xùn)的中高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)收集臨床所需資料，通過APACHEⅡ評(píng)分表行疾病相關(guān)程度評(píng)估，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：收集所有符合條件患者入院最初24 h內(nèi)血常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查指標(biāo)的最差值作為評(píng)分用變量值，依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分[6]。APACHEⅡ是由急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score，APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高則病情越重。②比較存活組患者復(fù)蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平。③比較Pcv-aCO2檢測(cè)、ScvO2檢測(cè)、Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表達(dá)，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線（ROC）比較各指標(biāo)的預(yù)后判斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評(píng)分的比較

復(fù)蘇后6 h，存活組患者的Pcv-aCO2、血乳酸水平低于死亡組，ScvO2和BE 水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的CVP 水平和APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者復(fù)蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者復(fù)蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）APACHEⅡ評(píng)分（分）死亡組存活組t 值P 值24 36 13.18±3.02 7.23±3.65 8.752 0.000 57.52±25.83 77.71±9.25 6.893 0.000 7.82±3.20 8.25±3.67 0.481 0.172-11.96±1.88-5.57±1.82 5.254 0.000 9.05±5.17 4.36±3.25 5.782 0.000 13.21±3.28 11.29±1.03 2.778 0.103

2.2 存活組患者復(fù)蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較

存存活組患者復(fù)蘇后6 h 的Pcv-aCO 和血乳酸水平低于復(fù)蘇前，ScvO2和BE 水平高于復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；存活組復(fù)蘇前后的CVP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 存活組患者復(fù)蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較（±s）

表2 存活組患者復(fù)蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）復(fù)蘇前復(fù)蘇后6 h t 值P 值12.52±3.43 7.23±3.65 9.767 0.000 54.26±7.38 77.71±9.25 7.124 0.000 8.08±3.25 8.25±3.67 1.132 0.264-9.93±1.55-5.57±1.82 2.335 0.022 6.62±1.58 4.36±3.25 2.014 0.031

2.3 不同觀察指標(biāo)對(duì)預(yù)后判斷價(jià)值的比較

將預(yù)后有差異的Pcv-aCO2和ScvO2以及兩者聯(lián)合對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值最高（Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)vs.Pcv-aCO2檢測(cè)：Z=2.291，P=0.02；PcvaCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)vs.ScvO2檢測(cè)：Z=2.144，P=0.02），而Pcv-aCO2檢測(cè)和ScvO2檢測(cè)的預(yù)后判斷價(jià)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.520，P=0.38）。此外，Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)的靈敏度和特異度分別為85.71%和82.69%，優(yōu)于Pcv-aCO2檢測(cè)和ScvO2檢測(cè)（表3，圖1，封三）。

表3 不同觀察指標(biāo)對(duì)預(yù)后判斷價(jià)值的比較

圖1 不同觀察指標(biāo)對(duì)預(yù)后判斷價(jià)值的比較

3 討論

THS 是一種臨床常見疾病，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體重要器官組織灌注不足，對(duì)生命健康安全造成重大威脅。休克的本質(zhì)是組織灌注不足導(dǎo)致的缺氧，早期復(fù)蘇是治療THS 的重要環(huán)節(jié)，目前臨床上評(píng)估液體復(fù)蘇的指標(biāo)有血壓、心率、CVP 等臨床指標(biāo)以及BE、血乳酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的THS 患者在上述指標(biāo)恢復(fù)正常范圍后，患者仍存在組織低灌注，傳統(tǒng)的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往不能敏感反應(yīng)機(jī)體組織灌注情況[8]。當(dāng)前，關(guān)于Pcv-aCO2的研究主要集中在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)和感染性休克[9]，其在THS 方面鮮有報(bào)道。本研究通過比較不同預(yù)后THS 患者CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、BE、血乳酸水平及APACHEⅡ評(píng)分來探討Pcv-aCO2、ScvO2對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

ScvO2是反映氧供與氧消耗平衡狀況的指標(biāo)，可抽取患者中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液進(jìn)行檢測(cè)[10]。已有研究表明，THS 患者心輸出量和HB 含量下降，導(dǎo)致ScvO2水平降低，故早期監(jiān)測(cè)ScvO2是評(píng)價(jià)休克患者復(fù)蘇的一項(xiàng)重要指標(biāo)[11]。血乳酸可直接反映組織灌注不足及無氧代謝狀態(tài)，故監(jiān)測(cè)血乳酸可用于評(píng)估THS患者病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，但THS 患者若合并肝功能不全則會(huì)導(dǎo)致乳酸清除障礙，從而導(dǎo)致對(duì)患者病情的誤判，存在一定的局限性[12-13]。Pcv-aCO2是近年來研究發(fā)現(xiàn)的敏感組織低灌注標(biāo)志物，正常情況下為2～6 mmHg，能夠在早期快速準(zhǔn)確的反映機(jī)體組織器官灌注狀態(tài)[14]。機(jī)體在正常生理狀態(tài)下組織產(chǎn)生的CO2主要以HCO3的形式運(yùn)輸，在休克病理狀態(tài)下則以CO2的形式或與紅細(xì)胞氨基甲酸結(jié)合形式運(yùn)輸，此時(shí)Pcv-aCO2值將上升[15-16]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者復(fù)蘇前和復(fù)蘇后6 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、BE 和血乳酸水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示上述指標(biāo)能夠指導(dǎo)THS 患者復(fù)蘇效果，從而指導(dǎo)臨床治療。本研究中，復(fù)蘇后6 h 死亡組與存活組患者的Pcv-aCO2、ScvO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見Pcv-aCO2檢測(cè)和ScvO2檢測(cè)對(duì)于判斷患者預(yù)后存在一定價(jià)值。因此，為了進(jìn)一步判斷Pcv-aCO2檢測(cè)、ScvO2檢測(cè)及Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值最高（Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)vs.PcvaCO2檢測(cè)：Z=2.291，P＜0.05；Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測(cè)vs.ScvO2 檢測(cè)：Z=2.144，P＜0.05），其靈敏度和特異度分別為85.71%和82.69%，均優(yōu)于Pcv-aCO2和ScvO2，提示在傳統(tǒng)ScvO2檢測(cè)基礎(chǔ)上聯(lián)合Pcv-aCO2檢測(cè)可作為較好的補(bǔ)充指標(biāo)，能夠更好地輔助判斷預(yù)后。

綜上所述，早期聯(lián)合檢測(cè)Pcv-aCO2和ScvO2能夠較準(zhǔn)確判斷THS 患者的預(yù)后，具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)然，今后將進(jìn)一步研究Pcv-aCO2和ScvO2判斷預(yù)后的臨界數(shù)值，分析不同界值時(shí)患者的預(yù)后差別，這將有助于更精確評(píng)估患者不同預(yù)后，及時(shí)給予不同治療措施。