劉樹杰 高 婕 王 宇 楊世杰 閆玉榮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256603

單肺通氣是指塌陷并隔離手術(shù)側(cè)肺的技術(shù)，目前已經(jīng)在胸科手術(shù)中廣泛開展，以便為外科醫(yī)生提供最佳的手術(shù)視野[1]。但這種通氣方式的一大弊端是其作為一種非生理性的通氣方式，會(huì)引發(fā)肺萎陷/復(fù)張轉(zhuǎn)變、肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）的增加，這些改變都會(huì)使患者氧合作用下降，術(shù)中極易發(fā)生低氧血癥。相關(guān)研究表明，在單肺通氣期間，非通氣側(cè)給予持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）能夠有效地增加患者的氧合，減少低氧血癥的發(fā)生[2]，但其能否降低單肺通氣引起的肺內(nèi)分流仍有爭議。本研究通過meta 分析的方法對既往的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探究非通氣側(cè)CPAP 對單肺通氣患者氧合狀況及肺內(nèi)分流的影響，為臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究方法：臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）；②研究對象：術(shù)中需要單肺通氣的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡、性別、種族不限；③干預(yù)措施：CPAP 組在全麻單肺通氣期間給予非通氣側(cè)CPAP，對照組非通氣側(cè)不給予特殊處理。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中無需單肺通氣的患者；②非RCTs；③無結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；④無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)；⑤綜述、回顧性研究、個(gè)案報(bào)道。

1.3 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫等。

英文檢索詞：“One-Lung Ventilation”“One Lung Ventilation”“Techniques，Lung Separation”“Ventilation，One-Lung”“Technique，Lung Separation”“Single-Lung Ventilation”“Separation Techniques，Lung”“Single Lung Ventilation”“Single-Lung Ventilations”“Ventilation，Single-Lung”“Ventilations，Single-Lung”“Lung Separation Techniques” “Lung Separation Technique” “Separation Technique，Lung”“Continuous Positive Airway Pressure”“CPAP Ventilation”“Ventilation，CPAP”“Biphasic Continuous Positive Airway Pressure” “Bilevel Continuous Positive Airway Pressure”。

中文檢索詞：單肺通氣、持續(xù)氣道正壓。

1.4 資料提取

由兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的提取，分別對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如兩名研究人員有不同的意見，可以在本人或者第三方的參與下協(xié)商解決，然后采用統(tǒng)一的資料提取表提取各納入研究的基本資料。提取的內(nèi)容包括第一作者、手術(shù)方式、患者的年齡、性別、干預(yù)措施、單肺通氣30、60 min 時(shí)的肺內(nèi)分流率、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓等。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

依據(jù)Cochrane 評價(jià)手冊5.1.0 版評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。包括下列6 個(gè)方面：隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、不完整資料偏倚、選擇性結(jié)局報(bào)告和其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件RevMan 5.3 對各指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行meta 分析。對連續(xù)性變量的分析，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（mean standard deviation，SMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）來評估。根據(jù)I2的大小對數(shù)據(jù)的異質(zhì)性進(jìn)行評估，若沒有異質(zhì)性或者異質(zhì)性較?。≒>0.1 且I2≤50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析；若異質(zhì)性較大（P≤0.1 且I2>50%）時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對納入的文獻(xiàn)逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析，最后采用漏斗圖的方法對文章發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

根據(jù)上述檢索方法，初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)143篇，通過對標(biāo)題及摘要的細(xì)致閱讀，初步篩選129 篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，下載剩余的14 篇文獻(xiàn)全文后，仔細(xì)閱讀，再次篩除3 篇（2 篇無結(jié)局指標(biāo)，1 篇干預(yù)措施不符），共11 篇文獻(xiàn)11 個(gè)RCTs 符合納入標(biāo)準(zhǔn)[3-13]，共計(jì)346 例患者（圖1）。各納入研究的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

2.2 meta 評價(jià)結(jié)果

2.2.1 單肺通氣期間非通氣側(cè)CPAP 對肺內(nèi)分流的影響 6 個(gè)RCTs[4-5，7，9，11-12]報(bào)道了單肺通氣30 min 時(shí)肺內(nèi)分流率的水平，4 個(gè)RCTs[3-5，7]報(bào)告了單肺通氣60 min時(shí)肺內(nèi)分流率的水平。各研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CPAP 組單肺通氣30 min 時(shí)和單肺通氣60 min 時(shí)的肺內(nèi)分流率均低于對照組（單肺通氣30 min：SMD=-1.08，95%CI=-1.37～-0.79，P<0.000 01；單肺通氣60 min：SMD=-0.47，95%CI=-0.83～-0.12，P=0.009）（圖2）。

圖2 兩組單肺通氣肺內(nèi)分流量比較的meta分析

2.2.2 單肺通氣期間非通氣側(cè)CPAP 對動(dòng)脈氧分壓的影響 10 個(gè)RCTs[4-13]報(bào)道了單肺通氣30 min 時(shí)動(dòng)脈氧分壓的水平，3 個(gè)RCTs[4-5，7]報(bào)道了單肺通氣60 min時(shí)動(dòng)脈氧分壓的水平。各研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CPAP 組單肺通氣30 min時(shí)和單肺通氣60 min 時(shí)的動(dòng)脈氧分壓均高于對照組（單肺通氣30 min：SMD=0.97，95%CI=0.73～1.20，P<0.000 01；單肺通氣60 min：SMD=0.72，95%CI=0.30～1.13，P=0.0007）（圖3）。

圖3 兩組單肺通氣氧分壓比較的meta分析

2.2.3 單肺通氣期間非通氣側(cè)CPAP 對動(dòng)脈二氧化碳分壓的影響 7 個(gè)RCTs[4-6，8-11]報(bào)道了單肺通氣30 min時(shí)動(dòng)脈二氧化碳分壓的水平，2 個(gè)RCTs[4-5]報(bào)道了單肺通氣60 min 時(shí)動(dòng)脈二氧化碳分壓的水平。各研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CPAP 組與對照組單肺通氣30 min 時(shí)和單肺通氣60 min 的二氧化碳分壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（單肺通氣30 min：SMD=0.02，95%CI=-0.24～0.29，P=0.87；單肺通氣60 min：SMD=-0.18，95%CI=-0.70～0.35，P=0.51）（圖4）。

圖4 兩組單肺通氣二氧化碳分壓比較的meta分析

2.2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚評估 對以上文獻(xiàn)分別進(jìn)行敏感性分析，剔除一篇文獻(xiàn)后再進(jìn)行meta 分析，發(fā)現(xiàn)每次分析的結(jié)果與剔除前差別不大，所以本meta 分析的結(jié)果受單篇文章影響較小，相對較為可靠。對于單肺通氣期間非通氣側(cè)CPAP 對肺內(nèi)分流量影響的漏斗圖大致呈對稱性，提示無明顯的發(fā)表偏倚（圖5）。

圖5 兩組單肺通氣肺內(nèi)分流量比較meta 分析的漏斗圖

3 討論

單肺通氣可為胸科手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，常使用支氣管封堵器或雙腔支氣管導(dǎo)管來完成這一技術(shù)[14]。單肺通氣為胸外科手術(shù)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但與常規(guī)的全麻雙肺通氣比較，這種非生理性的通氣方式可以引起很多病理生理的紊亂，如炎癥因子的活化、心輸出量的改變等。單肺通氣期間因患側(cè)肺萎陷，有血流通過患側(cè)肺但無法進(jìn)行氣體交換，且麻醉藥物還會(huì)抑制缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）[15]，引起嚴(yán)重的肺內(nèi)分流，低氧血癥發(fā)生率較高[16]。對于單肺通氣期間發(fā)生的低氧血癥，以往常常通過增加潮氣量、提高吸入氧濃度、通氣肺給予呼氣末正壓（posi tive end-expiratory pressure，PEEP）通氣來改善氧合，但這樣往往會(huì)引起氣壓傷、術(shù)后肺不張和心輸出量的減少[17-19]。對患側(cè)肺給予CPAP 可以使氣道壓緩慢上升并可循環(huán)復(fù)張肺泡，避免大面積肺不張，改善術(shù)中氧合。對于CPAP 壓力的選擇，較高壓力的CPAP 會(huì)影響手術(shù)視野，與單肺通氣的原則相悖。已有的研究表明，肺的順應(yīng)性為10 cmH2O，小于10 cmH2O 的CPAP 只是輕度的肺膨脹，不會(huì)對手術(shù)操作造成影響，還會(huì)有利于外科醫(yī)生對肺解剖結(jié)構(gòu)的判斷[20]。對于CPAP 吸入氧濃度的選擇，目前大部分研究都是采用純氧吸入，在改善患者低氧血癥方面取得了不錯(cuò)的效果，還有研究表明[21]，與非通氣側(cè)吸入純氧比較，吸入50%氧氣對于改善患者氧合方面能取得更佳的效果。目前，CPAP 對于肺內(nèi)分流的影響還存在爭論，有研究表明，在全麻單肺通氣期間，患側(cè)肺給予CPAP 能夠提高患者的動(dòng)脈血氧分壓，但對肺內(nèi)分流無明顯改善[4]。還有研究表明，患側(cè)肺給予CPAP 不僅可以增加動(dòng)脈血氧分壓，還可以有效地改善肺內(nèi)分流[5]。本meta 分析結(jié)果顯示，CPAP 組患者單肺通氣30、60 min 肺內(nèi)分流量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示單肺通氣期間非通氣側(cè)給予CPAP 可減少肺內(nèi)分流率，這一結(jié)論與范薇等[5]的研究結(jié)果一致。

本研究共納入11 篇文獻(xiàn)，雖納入標(biāo)準(zhǔn)相似，各文獻(xiàn)之間具有可比性，但仍存在一定的局限性：①納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量中等，未對存在的偏倚進(jìn)行描述及討論；②納入的研究在CPAP 壓力的選擇、手術(shù)類型的選擇上有所差異，可能會(huì)影響分析的結(jié)果；③最終納入的文獻(xiàn)只有11 篇，數(shù)量較少；④只檢索了中文和英文文獻(xiàn)，并未檢索其他語種的相關(guān)文獻(xiàn)。

綜上所述，單肺通氣期間給予患側(cè)肺CPAP 可改善患者的氧合及肺內(nèi)分流。今后仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本的研究對這一結(jié)論加以驗(yàn)證。