朱瑤瓊

腎功能損傷是原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的常見靶器官損傷之一，也成為終末期腎病的主要始發(fā)病因[1]。研究顯示，和其他原因?qū)е履I損傷相比，高血壓腎損傷起病隱匿，早期多為輕度水腫以及微量蛋白尿等不典型臨床表現(xiàn)，而此時血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）等常規(guī)腎功能指標(biāo)大多正常[2]。高血壓腎損傷治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，因此探尋敏感度與特異度較高的指標(biāo)對早期診斷高血壓腎損傷極為重要[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C（cystatin C，CysC）以及踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）在糖尿病腎病病情評估中具有較好的臨床應(yīng)用價值[4]。因此，本研究進一步探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對于高血壓腎損傷早期診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2020 年7 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清市人民醫(yī)院治療的124例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，其中男71例，女53例，年齡（43.6±12.3）歲。根據(jù)原發(fā)性高血壓患者是否存在腎功能損傷分為兩組：損傷組60例，尿微量白蛋白（mAlb）≥20mg/L 且<200mg/L；單純組64例，mAlb<20mg/L。另選取同時期60 名健康體檢者為對照組。所有研究對象均書面簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會審核（編號：20171230）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓及高血壓腎損害診斷參照中國高血壓防治指南修訂委員會制訂的《中國高血壓防治指南（2010 年）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）患有原發(fā)性腎疾病、糖尿病性腎病等腎臟疾??；（3）合并腦、肺、肝等嚴(yán)重臟器功能不全；（4）合并有大量蛋白尿、Scr 及BUN 升高；（5）研究期內(nèi)中途退出或發(fā)生急性心腦血管事件者。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測 在納入研究后次日清晨，三組研究對象均空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3mL，室溫下靜置2h 后，離心10min（離心半徑6cm、轉(zhuǎn)速3000r/min）分離血清，置于-80℃冰箱中凍存待檢。本研究采用全自動生化分析儀（購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Mindray BS2000）檢測血清CysC、β2 微球蛋白（β2-MG）、Scr 及BUN 水平。其中，血清CysC和β2-MG 水平應(yīng)用免疫比濁法檢測，Scr 應(yīng)用氧化酶法檢測，BUN 采用脲酶UV 法檢測。測定血清Scr 水平，采用簡化MDRD 公式計算GFR，具體公式為：GFR（mL·min-1·1.73m-2）=186×Scr-1.154×（年齡-0.203）×0.742（女性）。

1.4 尿mAlb 指標(biāo)檢測 三組研究對象在納入研究后次日取首次晨尿中段尿液5mL，置于潔凈容器內(nèi)，離心5～10min（離心半徑6cm、轉(zhuǎn)速3000r/min）分離尿標(biāo)本，取上清液，采用上述全自動生化分析儀，應(yīng)用免疫透射比濁法測定mAlb 水平。

1.5 ABI 檢測 取平臥位，安靜休息10min，將袖帶置于雙上臂，袖帶下緣距離肘窩2～3cm，通過超聲探頭，沿動脈走行區(qū)域緩慢移動，直至獲取最強信號，測得此處動脈收縮壓，按照此方法分別對雙側(cè)肱動脈、足背動脈、脛后動脈檢測2 次并記錄。ABI 計算公式為同側(cè)踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值，其中踝動脈收縮壓以脛后動脈收縮壓或足背動脈收縮壓的高值為準(zhǔn)。分別計算兩側(cè)的ABI，以低值一側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)進行分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采取ANOVA 檢驗，兩兩比較采取LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用多元Logistic 回歸分析高血壓患者腎功能損傷的危險因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC）評估血清CysC 及ABI 對高血壓患者腎功能損傷的早期診斷價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象一般資料比較 三組研究對象年齡、性別比、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、高血壓家族史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組研究對象一般資料比較

2.2 三組研究對象血清學(xué)指標(biāo)與尿mAlb 水平比較損傷組和單純組血清CysC、β2-MG 以及尿mAlb水平高于對照組（P 均<0.05），且損傷組高于單純組（P<0.05）；而三組血清Scr 及BUN 水平無顯著差異（P 均>0.05），見表2。

表2 三組研究對象血清學(xué)指標(biāo)與尿mAlb 水平比較（±s）

表2 三組研究對象血清學(xué)指標(biāo)與尿mAlb 水平比較（±s）

注：損傷組為原發(fā)性高血壓合并腎損傷患者；單純組為原發(fā)性高血壓未合并腎損傷患者；對照組為健康體檢者；CysC 為胱抑素C；β2-MG 為β2 微球蛋白；Scr 為血肌酐；BUN 為尿素氮；mAlb 為微量白蛋白；與單純組比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 三組研究對象ABI 比較 損傷組ABI 值（0.66±0.13）低于單純組（0.85±0.19），且單純組低于對照組（1.21±0.11），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 原發(fā)性高血壓患者血清學(xué)指標(biāo)與尿mAlb 的相關(guān)性 血清CysC與尿mAlb 呈正相關(guān)（r=0.821，P=0.027），而ABI與尿mAlb 呈負相關(guān)（r=-0.853，P=0.023）。見圖1。

圖1 原發(fā)性高血壓患者血清學(xué)指標(biāo)與尿mAlb 的相關(guān)性（n=124）

2.5 與預(yù)后相關(guān)因素多元Logistic 回歸分析 以原發(fā)性高血壓患者發(fā)生腎功能損傷為應(yīng)變量，將年齡、性別、平均動脈壓、CysC、β2-MG、Scr、BUN、mAlb、ABI 為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic 回歸分析方法進行回歸分析，結(jié)果顯示，血清CysC 為原發(fā)性高血壓患者腎功能損傷的危險因素（OR=2.872，P=0.020），而ABI 為保護性因素（OR=0.624，P=0.032）。見表3。

表3 臨床指標(biāo)多元Logistic 回歸分析

2.6 CysC 及ABI 評估原發(fā)性高血壓患者腎功能損傷的ROC 曲線分析 應(yīng)用ROC 曲線評估血清CysC及ABI 預(yù)測原發(fā)性高血壓患者腎功能損傷的價值，結(jié)果顯示，CysC 截斷值為1.75mg/L，預(yù)測原發(fā)性高血壓患者腎功能損傷的AUC 為0.837，敏感度為87.6%，特異度為80.1%。而ABI 截斷值為0.85，預(yù)測的AUC 為0.825，敏感度為86.1%，特異度為79.3%。選擇CysC 截斷值1.79mg/L 同時選擇ABI 截斷值0.81，兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.898，敏感度為89.9%，特異度為87.0%。見圖2。

圖2 血清CysC 及ABI 評估原發(fā)性高血壓患者腎功能損傷的ROC 曲線分析

3 討論

腎功能損傷是原發(fā)性高血壓患者較為常見的靶器官受損表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是循環(huán)系統(tǒng)微小動脈硬化[1，4，6]。研究顯示，腎小動脈是原發(fā)性高血壓患者較早發(fā)生病變的微小動脈，腎小球基底膜動脈彈性以及管壁結(jié)構(gòu)被破壞，血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，這也是尿mAlb 升高的重要機制之一[7]。目前臨床公認尿mAlb 是評估原發(fā)性高血壓患者早期腎損傷程度的可靠敏感指標(biāo)，并且尿mAlb 水平與腎小球的損傷程度呈正相關(guān)[8]。然而尿mAlb 水平對于已有輕度腎損傷的原發(fā)性高血壓患者的腎功能損傷進度以及嚴(yán)重程度的評估價值不高[9]。

研究證實，腎小動脈硬化病理發(fā)展過程中，在結(jié)構(gòu)性改變之前就已發(fā)生動脈彈性降低等功能性改變，因此反映動脈彈性的臨床指標(biāo)能在病變早期就出現(xiàn)異常[10-11]。目前評價原發(fā)性高血壓患者外周動脈彈性功能最常見指標(biāo)是ABI，臨床證實ABI 診斷周圍動脈彈性功能的敏感性和特異性均在95%以上，同時對于冠脈粥樣硬化以及腦卒中具有較好的預(yù)測價值[12-13]。CysC 是一種內(nèi)生低分子堿性非糖基化蛋白質(zhì)，其在體內(nèi)具有生成速度穩(wěn)定，極少受年齡、飲食、運動等因素影響，能完全通過腎小球濾過膜且不會被腎小管重吸收，因此能準(zhǔn)確反映腎小球濾過率[14-15]。研究顯示，原發(fā)性高血壓患者血清CysC 水平與平均動脈壓、收縮壓以及動態(tài)脈壓指數(shù)均存在顯著相關(guān)性[16]。另一項國外研究也認為，血清CysC 診斷急性腎損傷具有較高的臨床價值[17]。因此血清CysC與ABI 聯(lián)合應(yīng)用于早期評估原發(fā)性高血壓患者腎損傷，有利于及早干預(yù)并阻斷高血壓對腎臟損傷，有效保護腎功能，改善預(yù)后。

由于目前尿mAlb 是公認的評判原發(fā)性高血壓腎損傷指標(biāo)，因此本研究將原發(fā)性高血壓患者以尿mAlb 水平是否大于20mg/L 為依據(jù)分為兩組，結(jié)果顯示血清CysC、β2-MG、尿mAlb 以及ABI 在腎損傷與腎功能正常的原發(fā)性高血壓患者之間存在差異，但是血清Scr 及BUN 水平仍無顯著差異，這提示Scr與BUN 盡管是臨床常用反映腎功能指標(biāo)，但是早期診斷腎損傷臨床價值不高，這也和既往研究結(jié)果一致[9，18]。Pearson 相關(guān)分析證實，血清CysC、ABI與尿mAlb 均存在較好的相關(guān)性，提示血清CysC與ABI能有效反映原發(fā)性高血壓患者腎損傷程度。進一步通過應(yīng)用全模型多元Logistic 回歸分析方法顯示，血清CysC與尿mAlb 是原發(fā)性高血壓患者早期腎損傷的危險因素，而ABI 為保護性因素，這提示對原發(fā)性高血壓患者檢測血清CysC 及ABI 能對早期腎損傷進行有效預(yù)測。應(yīng)用ROC 曲線評估，血清CysC 及ABI 聯(lián)合診斷對原發(fā)性高血壓患者早期輕度腎損傷具有較好的敏感性和特異性。

因此，本研究認為血清CysC與ABI 聯(lián)合應(yīng)用能有效早期診斷高血壓患者腎功能損傷程度，具有一定臨床參考意義。然而本研究納入研究例數(shù)偏少，仍需要大樣本研究對此進一步驗證確定。