徐西奎

新泰市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東新泰271200

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種新型的膝關(guān)節(jié)治療技術(shù)，主要用于根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，以便提高患者肢體功能，改善生活質(zhì)量。然而，TKA術(shù)中需要大量截骨，剝離軟組織面積，所以術(shù)中失血量相對(duì)較大[1]。雖然TKA術(shù)后常規(guī)留置引流管能夠在一定程度上預(yù)防切口內(nèi)血腫形成，減少感染、創(chuàng)口愈合不良、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等問(wèn)題，但持續(xù)引流極易誘發(fā)失血過(guò)多，在一定程度上影響了康復(fù)進(jìn)程[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，引流管臨時(shí)夾閉可以填塞關(guān)節(jié)腔，具有壓迫止血的作用，但長(zhǎng)時(shí)間夾閉操作可以促使血腫形成，誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)囊粘連，繼而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，甚至因血液壓力過(guò)高而滲入腘窩，提高延遲愈合與創(chuàng)口感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。該研究選取2017年6月—2020年7月該院98例TKA手術(shù)患者作為研究對(duì)象，術(shù)后分別實(shí)施了2 h與4 h引流管夾閉，以期完善此類患者的預(yù)后效果，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的98例TKA手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且具有TKA手術(shù)適用證；初次實(shí)施TKA手術(shù)；該次研究?jī)?nèi)容已告知患者與其家屬知情同意；該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)該研究?jī)?nèi)容予以批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；出血性疾??；急慢性感染；血管栓塞疾病史；膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血；長(zhǎng)期接受類固醇藥物治療；血糖或血壓控制不理想；嚴(yán)重臟器功能障礙。98例TKA手術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中對(duì)照組與研究組各49例。對(duì)照組：男性29例，女性20例；年齡56~75歲，平均（63.5±4.3）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18~26 kg/m2，平均（21.0±2.5）kg/m2；關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)22例。研究組：男性28例，女性21例；年齡55~75歲，平均（63.0±4.5）歲；BMI為18~26 kg/m2，平均（21.8±2.3）kg/m2；關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)21例。兩組在上述一般資料對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后使用充氣式止血帶，時(shí)間<2 h。在膝關(guān)節(jié)前正中開放手術(shù)切口，術(shù)中松解軟組織，根據(jù)具體情況決定是否采取后關(guān)節(jié)囊與外支持帶松解。通過(guò)髓內(nèi)定位股骨截骨，髓外定位脛骨截骨。選擇適當(dāng)型號(hào)的假體，置入骨水泥人工假體。兩組患者均未置換髕骨，將髕骨周緣骨贅切除，修復(fù)髕內(nèi)形態(tài)。關(guān)閉切口前在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，外接引流瓶。最后加壓包扎，研究組術(shù)后引流管夾閉2 h開放，對(duì)照組術(shù)后引流管夾閉4 h開放。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組總失血量、術(shù)后24 h引流量、血紅蛋白丟失量。②對(duì)比兩組術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹、下肢靜脈血栓的發(fā)生率。③通過(guò)視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h時(shí)的疼痛程度。VAS評(píng)分范圍為0~10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越重。④對(duì)比兩組術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分。HSS評(píng)分分為疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性與減分項(xiàng)目，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總失血量、術(shù)后24 h引流量、血紅蛋白丟失量對(duì)比

研究組總失血量、術(shù)后24 h引流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），兩組血紅蛋白丟失量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者總失血量、術(shù)后24 h引流量、血紅蛋白丟失量對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of total blood loss,24 h postoperative drainage,and hemoglobin loss between the two groups（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹、下肢靜脈血栓的發(fā)生率對(duì)比

研究組術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），兩組下肢靜脈血栓的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分、術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后24 hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；研究組術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分、術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of 24 h VAS scores,joint range of motion at 6 weeks after surgery and HSS knee scores between the two groups(±s)

表3 兩組患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分、術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of 24 h VAS scores,joint range of motion at 6 weeks after surgery and HSS knee scores between the two groups(±s)

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3 討論

TKA是治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的常見病，然而該術(shù)式對(duì)組織的損傷較大，術(shù)后留置引流管可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，預(yù)防關(guān)節(jié)感染、術(shù)后疼痛等問(wèn)題，利于術(shù)后康復(fù)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后失血的高峰期主要在4 h內(nèi)，早期夾閉引流管利于重建填塞效應(yīng)，對(duì)組織進(jìn)行壓迫止血，繼而抑制術(shù)后出血，而夾閉后再次開放引流，可以達(dá)到充分引流的目的[5]。然而，臨床對(duì)于TKA術(shù)后引流管夾閉時(shí)間的報(bào)道尚未有統(tǒng)一的定論[6]。因此，探討引流管最佳夾閉時(shí)間，減少TKA患者的失血量，達(dá)到充分的引流作用，預(yù)防血腫形成，保障術(shù)后恢復(fù)效果已為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[7-8]。

馬瑞等[9]對(duì)150例行TKA的患者術(shù)后給予不同引流管夾閉時(shí)間管理，結(jié)果顯示夾管2 h組總失血量（1291±71）mL、引流量（355±87）mL均高于夾管4 h組（1 048±154）mL、（212±82）mL。鄭軍等[10]根據(jù)術(shù)后引流管夾閉時(shí)間的不同將99例TKA治療患者分為夾閉2 h組與4 h組，其中2 h組總失血量（1 067.9±217.3）mL、引流量（323.8±99.8）mL均高于4 h組（916.4±89.7）mL、（218.3±79.8）mL，但膝關(guān)節(jié)腫脹9例、皮下瘀斑11例低于4 h組的17例、19例。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組總失血量（1285.50±18.65）mL、術(shù)后24 h引流量（355.65±57.67）mL高于對(duì)照組（1 085.42±16.86）mL、（212.56±48.09）mL（P<0.001）。研究組術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹的發(fā)生率6.12%、6.12%低于對(duì)照組24.49%、24.49%（P<0.001）。雖然TKA術(shù)后夾閉2 h增加了總出血量與引流量，但不會(huì)提高引流后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，繼而減少了皮下瘀斑與膝關(guān)節(jié)腫脹風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)群等[11]隨機(jī)選取60例TKA手術(shù)患者進(jìn)行研究，其中引流管夾閉2 h組術(shù)后24 hVAS評(píng)分（3±2）分低于4 h組（6±2）分，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度（90±10）°、HSS評(píng)分（85±5）分均高于4 h組的（85±10）°、（81±4）分。該文研究中，研究組術(shù)后24 hVAS評(píng)分（3.89±0.52）分低于對(duì)照組（5.68±0.65）分（P<0.001）；術(shù)后6周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（90.52±5.60）°與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分（85.52±5.65）分 高 于 對(duì) 照 組（85.63±6.00）°、（80.52±3.85）分（P<0.001）。結(jié)果說(shuō)明，相較于夾閉4 h，夾閉2 h不會(huì)形成大量皮下淤血，避免刺激局部組織，進(jìn)一步緩解了疼痛程度。同時(shí)，夾閉2 h預(yù)防了周圍組織的血液外滲問(wèn)題，避免血液存留，減少血腫機(jī)化風(fēng)險(xiǎn)，繼而保障了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

綜上所述，雖然TKA術(shù)后引流管夾閉2 h增加了術(shù)后總失血量與引流量，但卻降低了術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹的風(fēng)險(xiǎn)，減少疼痛程度，保障關(guān)節(jié)功能，適于臨床應(yīng)用。