楊科，王震

云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院普外科，云南景洪666100

肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽結(jié)石疾病的發(fā)病率中占比15%~30%左右，屬于難治性膽道疾病，在普外科比較常見[1]。疾病可引起疼痛、發(fā)熱等多種癥狀，并導致肝膽內(nèi)炎性反應，對患者軀體健康損害嚴重[12]。該疾病主要以手術方式治療，傳統(tǒng)開腹手術操作簡單，術野清晰，可以有效清除結(jié)石，清理病灶，但創(chuàng)傷較大，術中腹腔組織暴露，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，患者術后恢復緩慢，預后可控性較差[3]?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，在該病的治療中，逐漸推廣應用了腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎術，其優(yōu)勢在于該減少了手術創(chuàng)傷，加快了患者術后康復[4]。基于此，文章分析了腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床價值，并對2017年8月—2020年5月期間普外科的84例難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院84例難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行分析，按照手術差異分為兩組，對照組行開腹手術，觀察組行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療，每組42例。觀察組：男27例，女15例；年齡最大71歲，最小35歲，平均（53.2±1.8）歲；右側(cè)病變16例，左側(cè)病變13例，雙側(cè)病變13例。對照組：男28例，女14例；年齡最大72歲，最小34歲，平均（53.1±1.4）歲；右側(cè)病變15例，左側(cè)病變14例，雙側(cè)病變13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者經(jīng)影像學檢查確診；患者和家屬簽署了知情同意書；符合相關的手術適應證；醫(yī)院倫理委員會批準實施該研究。

排除標準：精神障礙者；合并多種結(jié)石類疾病的患者；腎臟、心肺等臟器功能損傷患者；手術禁忌證患者；自身免疫缺陷患者。

1.2 方法

對照組實施開腹手術，全麻后經(jīng)右肋緣下或是右腹直肌打開一個10~15 cm左右的切口，逐層切開后進入腹腔，切開膽總管前壁，而后進行取石操作，操作過程中以電子膽道鏡和灌洗器等進行輔助，結(jié)石取凈后常規(guī)置T管、引流管，逐層縫合。觀察組以腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術治療，采用四孔法，在膽總管上端前壁打開一個1.5~2.0 cm左右的切口，電子膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺鞘進入，探查膽總管等組織情況，并經(jīng)取石籃取石。使用液電沖擊波碎石，高檔不低于200 mJ，低擋不低于40 mJ，電子膽道鏡下沖洗肝內(nèi)膽管，排出結(jié)石，結(jié)石較多的患者應將取石操作控制在2 h內(nèi)，未取凈者二次取石。T管置入膽總管，以無損傷線進行縫合，T管經(jīng)右肋緣下鎖骨中線穿出，常規(guī)置引流管，術后6周行電子膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標

對比兩組的手術指標，包含手術時間、出血量、排氣恢復時間、住院時間。對兩組進行膽道流變學監(jiān)測，并對比其術后一周指標，包含周引流量、膽管流量、膽總管壓力和流量阻力。統(tǒng)計兩組患者的一次性結(jié)石取凈率及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組手術指標較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者的手術指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者膽道流變學對比

觀察組術后一周膽道流變學數(shù)據(jù)較之對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膽道流變學對比(±s)Table 2 Compalison of biliary rheology between two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者一次性結(jié)石取凈率和并發(fā)癥對比

觀察組一次性結(jié)石取凈率是95.24%（40例），未見顯著并發(fā)癥，數(shù)據(jù)較之對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者一次性結(jié)石取凈率和并發(fā)癥對比Table 3 Comparsion of One-time stone removal rate and complications between of the two groups of patients

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機制和病因比較復雜，一般認為和膽道寄生蟲病、肝內(nèi)感染以及膽汁淤滯等因素相關，疾病可彌漫至整個肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，治療比較棘手，難度較大[14]。在肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術治療中，應以去除結(jié)石、解除梗阻、恢復膽道流變學以及降低復發(fā)率為要點，避免二次手術，減少患者痛苦[5]。

腹腔鏡下膽道鏡膽道探查術是當前臨床治療該病的主要手段，經(jīng)腹腔鏡引導能夠?qū)嵤└呶磺虚_操作，清晰一、二級膽管術野，配合以膽道鏡，能夠準確查找結(jié)石位置，進行取石操作，提高了一次性結(jié)石取凈率，可以減少復發(fā)風險，避免患者進行二次手術而帶來軀體損傷[6-7]。開腹手術或是單純的膽道鏡手術治療均無法達到以上效果，受結(jié)石嵌頓、管腔狹窄等因素的影響，取石籃活動空間較小，無法有效地清除結(jié)石。而液電碎石術則可以擊碎并爆破結(jié)石，且可控性好，安全可靠，被擊碎的結(jié)石能夠經(jīng)肝內(nèi)膽管排出，起到良好的治療效果[8-9]。從該次研究的對比結(jié)果來看，觀察組雖然手術時間較長，但是帶來的手術創(chuàng)傷更小，患者出血量少，排氣恢復快，住院時間短，減輕了患者的軀體負擔。

傳統(tǒng)開腹手術治療該病容易引起Oddi括約肌損傷，Oddi括約肌控制膽汁和胰液排出，參與了膽道內(nèi)壓力調(diào)節(jié)和膽囊充盈度調(diào)節(jié)，并能夠預防腸內(nèi)容物反流，是維持肝、膽及胰腺正常生理功能的重要組織[10]。此外，Oddi括約肌還參與了體液支配與受神經(jīng)調(diào)節(jié)，Oddi括約肌損傷會導致反流性膽管炎，開腹手術下甚至可能引起永久性的0ddi括約肌功能喪失，提高術后并發(fā)癥[11]。在該次研究中，觀察組膽道流變學指標理想，其一次性結(jié)石取凈率是95.24%（40例），未見顯著并發(fā)癥，數(shù)據(jù)較對照組優(yōu)（P<0.05）。李鴻飛等[12]在其研究中也指出：腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一次性結(jié)石取凈率是95%，術后無并發(fā)癥，數(shù)據(jù)較開腹手術差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其研究和該次研究論述觀點基本一致。微創(chuàng)手術可避免Oddi括約肌損傷，在影像學引導下能準確定位并清除結(jié)石，因此其治療效果較好，術后并發(fā)癥更少。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石兼具療效和安全性，可改善預后效果，減輕患者痛苦。