梁曄，黃曉春，秦麗娟，農(nóng)慶偉，彭玲

1.桂林市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣西桂林541002；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科，廣西桂林541001；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院血液科，廣西桂林541002

慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia,CML）為常見惡性腫瘤之一，由骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖所致，占成人白血病的15%～20%[1]。該病特征性細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志為Ph染色體及BCR-ABL融合基因的形成，因其具有極強(qiáng)的酪氨酸激酶活性，引起白細(xì)胞的異常增殖并凋亡受阻，最終導(dǎo)致CML的發(fā)生[2]。CML全球年發(fā)病率在（1.6～2）/10萬，男女比例為1.3～1.8∶1，診斷時的中位年齡為59歲[3-4]。經(jīng)1986—1988年我國22?。ㄊ?、自治區(qū)）的白血病發(fā)病情況的調(diào)查，統(tǒng)計(jì)顯示，CML年發(fā)病率在0.36/10萬。流行病學(xué)調(diào)查顯示CML患者中位發(fā)病年齡為40～50歲[5]。該研究收集2015年1月—2020年8月在該院及醫(yī)聯(lián)體單位的86例初診CML患者病歷資料，男50例，女36例。另選80名健康正常人作為對照組進(jìn)行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院及醫(yī)聯(lián)體單位初診的CML患者86例的臨床資料為CML組，進(jìn)行總結(jié)分析。其中男性50例，女性36例；中位年齡41歲，年齡范圍20～78歲，男女比例1.38∶1。另選健康正常人共80名為對照組，其中男性46例，女性34例；中位年齡41歲，年齡范圍20～78歲，男女比例為1.35∶1。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意、批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并自愿參與該次研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于CML的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期以《中國慢性髓細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2018版）》為參考[6]。86例CML患者均經(jīng)過血常規(guī)檢查，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓Ph染色體和BCR-ABL融合基因檢查確診，所有患者Ph染色體/BCR-ABL融合基因均陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：因經(jīng)濟(jì)原因未能行骨髓Ph染色體和BCR-ABL融合基因檢查的確診患者。

1.3 方法

回顧性分析患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血清生化檢測（乳酸脫氧酶及血清鐵蛋白）、腹部彩超、淋巴結(jié)超聲等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

86例CML患者均行血常規(guī)檢查，乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白檢查。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓Ph染色體和BCRABL融合基因檢查確診,所有患者Ph染色體及BCR-ABL融合基因均陽性。慢性期組患者70例白細(xì)胞中位計(jì)數(shù)15.8×109/L，血小板中位計(jì)數(shù)329×109/L，血紅蛋白中位計(jì)數(shù)102 g/L；急變期10例白細(xì)胞中位計(jì)數(shù)36×109/L，血小板中位計(jì)數(shù)95×109/L，血紅蛋白中位計(jì)數(shù)為85 g/L；急變期6例白細(xì)胞中位計(jì)數(shù)86×109/L，血小板中位計(jì)數(shù)85×109/L，血紅蛋白中位計(jì)數(shù)為76 g/L。

2.2 初診CML患者的臨床表現(xiàn)分析

初診CML時主要表現(xiàn)為血細(xì)胞異常（96.5%）、腹痛、腹脹、腹部包塊、脾大50例（58.1%），乏力、頭暈、納差46例（53.4%）、淋巴結(jié)腫大25例（29.0%），發(fā)熱、盜汗16例（18.6%），下肢水腫15例（10%），各類出血7例（4.7%）。

2.3 初診CML患者的血象變化分析

初診CML患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化多樣。在分析的86例初診CML患者WBC、Hb、PLT中，白細(xì)胞增高83例（96.5%），其中超過100×109/L的患者36例（41.8%），正常3例（3.5%）；血 小 板 增 高48例（55.8%），正 常31例（36.0%），減少7例（8.1%）；血紅蛋白正常38例（44.2%），減少45例（52.3%）,升高3例（3.5%）。CML組與正常對照組的血象中，WBC計(jì)數(shù)，Hb計(jì)數(shù)，PLT計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CML組與正常對照組血象特點(diǎn)分析結(jié)果見表1。

表1 CML組與正常對照組患者血象特點(diǎn)分析結(jié)果（±s）Table 1 Analysis results of blood picture characteristics of patients in CML group and normal control group（±s）

表1 CML組與正常對照組患者血象特點(diǎn)分析結(jié)果（±s）Table 1 Analysis results of blood picture characteristics of patients in CML group and normal control group（±s）

?

2.4 初診CML患者的乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白特點(diǎn)

86例初診CML患者中血清LDH水平比對照組高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；CML組LDH、鐵蛋白水平比對照組高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 CML組與正常對照組血清LDH及鐵蛋白水平比較（±s）Table 2 Co mparison of serum LDH and ferritin levels between CML group and normal control group（±s）

表2 CML組與正常對照組血清LDH及鐵蛋白水平比較（±s）Table 2 Co mparison of serum LDH and ferritin levels between CML group and normal control group（±s）

?

3 討論

慢性粒細(xì)胞白血病是一種具有明確分子靶點(diǎn)的惡性腫瘤，目前臨床可依據(jù)患者外周血、骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量將病情進(jìn)展分為3個階段，即：慢性期、加速器、急變期，后兩者稱為進(jìn)展期CML。慢性期相對發(fā)展緩慢，細(xì)胞分化停滯于較晚階段，以晚幼粒細(xì)胞及桿狀粒細(xì)胞為主，以較成熟、成熟粒細(xì)胞為主，一般外周血象異常情況要出現(xiàn)的比臨床癥狀早，且早期多無典型癥狀，一旦疾病進(jìn)入進(jìn)展期（加速期或急變期），患者預(yù)后差[7]。因此，早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)、有助于早診斷、早治療，從而改善疾病的治療結(jié)局，使患者達(dá)到最大生存獲益。目前臨床上的治療措施主要是通過靶向藥物來控制疾病進(jìn)展。經(jīng)對該研究的86例新診斷CML患者的研究可見，男性發(fā)病率略高于女性，男、女發(fā)病比例為1.38：1，發(fā)病中位年齡為41歲，與國內(nèi)流行病調(diào)查報道的發(fā)病年齡及男女比例基本一致。據(jù)文獻(xiàn)報道[8]對新診斷CML患者的實(shí)驗(yàn)室檢查可見，CML的顯著特征為白細(xì)胞異常升高，脾腫大則為特異性體征；大多數(shù)患者白細(xì)胞超過20×109/L，約有一半患者的白細(xì)胞在100×109/L以上，若未行治療，患者白細(xì)胞可呈進(jìn)行性升高狀態(tài)。該研究中新診斷CML患者白細(xì)胞增高者占96.5%（83/86），其中超過100×109/L的患者占41.8%（36/86），入院就診發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、脾臟增大患者占58.1%，與文獻(xiàn)報道相似。

慢性粒細(xì)胞白血病患者除了血常規(guī)參數(shù)改變情況外，血液生化指標(biāo)也可出現(xiàn)改變，比如乳酸脫氫酶水平、鐵蛋白水平升高等均可常見。乳酸脫氫酶（LDH）為糖酵解和糖異生工程參與物質(zhì)催化乳酸和丙酮酸之間氧化還原反應(yīng)的重要酶類[9]。LDH廣泛存在于心臟、肝臟、脾、肺、腦、骨骼肌等所有組織細(xì)胞的胞漿和線粒體內(nèi)，各類實(shí)體腫瘤、白血病及惡性淋巴瘤內(nèi)均可見其異常升高情況；此外，其還可分泌自腫瘤細(xì)胞及白血病細(xì)胞，從使此類細(xì)胞得以維持生長，因其存在于眾多組織細(xì)胞中，故其缺點(diǎn)是特異性較差。血清LDH可作為反映機(jī)體腫瘤負(fù)荷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，目前尚有待臨床研究其反應(yīng)腫瘤預(yù)后的機(jī)制[10]。作為一種操作簡便、費(fèi)用低且常規(guī)的化驗(yàn)指標(biāo)，LDH可對惡性血液病予以早期預(yù)測及對患者療效予以評估，因此已為臨床所廣泛應(yīng)用[11]。血清鐵蛋白（SF）為可參與細(xì)胞代謝、增殖及免疫調(diào)控的正常人血清內(nèi)的組成要素。近年來研究發(fā)現(xiàn)，許多惡性腫瘤也可經(jīng)自身合成并分泌SF，進(jìn)而使SF水平升高，因此有學(xué)者提出將血清鐵蛋白作為腫瘤標(biāo)志物。多項(xiàng)研究表明血液病患者體內(nèi)存在明顯的鐵代謝紊亂，SF可作為白血病診斷和療效觀察的指標(biāo)。檢測SF水平對各類急、慢性白血病患者有診斷及輔助診斷的價值[12]。該研究結(jié)果也顯示，相較正常對照組，初診CML患者血清鐵蛋白具有更高水平（P<0.001），可能與CML患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞自身合成并分泌SF，進(jìn)而使SF水平較正常對照組升高。經(jīng)臨床分析認(rèn)為，CML患者鐵蛋白升高的原因是由于白血病細(xì)胞合成的鐵蛋白異常增加，腫瘤組織對鐵蛋白的攝取及清除率降低。當(dāng)白血病細(xì)胞被大量破壞以后鐵蛋白會釋放入血，導(dǎo)致白血病患者血清鐵蛋白水平升高[13]。與正常對照組相較，該研究86例初診CML患者的LDH、SF水平均明顯高于正常對照組。

綜上所述，在初診的CML患者中，確診標(biāo)準(zhǔn)為骨髓BCR-ABL基因陽性檢出及Ph染色體，在行CML初步判斷上臨床可采取患者血常規(guī)進(jìn)準(zhǔn)判斷、患者臨床癥狀詳詢、靜息查體等方法，還可行LDH、SF等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)輔助診斷CML。需要注意的是，該次研究病例數(shù)不多，無法避免系統(tǒng)誤差問題，還有待大樣本病例研究資料以及治療后規(guī)律隨訪監(jiān)測，以進(jìn)一步研究證實(shí)。