張慶華，劉貞，唐薇

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西桂林541001

臨床婦科中較為常見的一種疾病則為異常子宮出血，此疾病病因復(fù)雜多樣，且存在較大診治難度。目前認(rèn)為誘發(fā)此疾病的原因與機(jī)體功能紊亂造成激素異常、生殖性器官病變等有關(guān)[1]，如子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等。以往多采用藥物治療，其療效有限，大部分患者需接受進(jìn)一步治療。目前，臨床在診斷異常子宮出血疾病上，較多采用陰道B超診治，但此方式診斷準(zhǔn)確率需進(jìn)一步提升。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，宮腔鏡技術(shù)已在各疾病診治中得到應(yīng)用，因此方式具有診斷準(zhǔn)確性高、視野清晰等優(yōu)勢，治療療效理想，患者接受度高，此也為目前治療異常子宮出血的主要方式之一。有報(bào)告顯示，宮腔鏡診治異常子宮出血的準(zhǔn)確性和療效均較高[2]。但目前此方面報(bào)告較少，仍有大量學(xué)者致力于研討此點(diǎn)。該研究將該院2017年4月—2020年5月收治的186例異常子宮出血患者宮腔鏡聯(lián)合診斷性刮宮術(shù)診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的異常子宮出血患者186例，各患者均經(jīng)病理檢查得到確診，按其診治方式分組，即對照組93例、觀察組93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各患者均接受臨床綜合檢查得到確診；②患者及其家屬均知情簽字接受此次診治方式；③病歷資料齊全；④患者均具備正常的溝通和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)分泌性、血液性疾病者；②因陰道、宮頸等因素導(dǎo)致出血者；③納入研究前3個月接受激素類藥物治療者；④因其他癥狀誘發(fā)的出血者，如妊娠等；⑤生殖道急性炎癥者；⑥合并其他婦科疾病者，如陰道炎、宮頸癌等。對照組病程1.2~5.3年，平均（3.5±0.5）年；年齡22~70歲，平均（45.3±2.5）歲。觀察組病程1.3~5.7年，平均（3.8±0.4）年；年齡21~71歲，平均（45.8±2.3）歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受陰道B超檢查及診斷性刮宮術(shù)。告知患者診治前需排空膀胱，取膀胱截石位，把陰道探頭置入陰道中，仔細(xì)探查子宮大小、子宮形態(tài)、子宮位置，觀察子宮肌層分解、子宮回聲特點(diǎn)、子宮質(zhì)地、子宮血流等狀況，測量子宮高度、子宮寬度、子宮長度。正常子宮：子宮內(nèi)膜厚度<0.5 cm，子宮內(nèi)膜不規(guī)則連續(xù)增厚，無團(tuán)塊病變；宮腔內(nèi)占位性病變：子宮內(nèi)膜厚度>0.5 cm，子宮內(nèi)膜不連續(xù)。對宮腔內(nèi)膜進(jìn)行刮取，然后將組織送檢，根據(jù)檢查結(jié)果選擇最佳的手術(shù)進(jìn)行治療。

觀察組接受宮腔鏡檢查。術(shù)前常規(guī)清潔陰道，用彩超檢查子宮，明確叮囑其術(shù)前禁食、排空膀胱，麻醉成功后，對宮頸管、陰道、外陰做常規(guī)消毒處理，再用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸管，確認(rèn)宮頸管擴(kuò)張至6.5~7.5號，則置入宮腔鏡，膨?qū)m液為GS 5%，設(shè)置膨?qū)m壓力為150 mmHg，宮腔鏡下可見子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸管息肉，則用宮腔鏡觀察病變蒂附著位置，以及病灶大小、病灶顏色，實(shí)施子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)或?qū)m頸管息肉摘除術(shù)，為子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜炎患者實(shí)施診刮術(shù)，術(shù)后送檢病理標(biāo)本。針對術(shù)前則存在出血傾向者，可注射低劑量雌激素，達(dá)到縮小子宮肌瘤和子宮息肉的目的，有利于降低子宮血管或組織對肌肉、息肉帶來的壓迫性，顯著降低出血危險(xiǎn)性。如果發(fā)現(xiàn)變形、斷裂、嵌頓的節(jié)育環(huán)，應(yīng)及時使用異物鉗將其取出，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

該研究兩組患者的B超診治和宮腔鏡診治均需由該院影像學(xué)科和疾病主治醫(yī)生共同完成，若發(fā)生意見分歧需商討確定。對比檢查兩組疾病檢出率和治療狀況。

根據(jù)疾病病灶、體征指標(biāo)等綜合評估治療療效，顯效：病灶消失，患者子宮無出血癥狀，各體征指標(biāo)正常；有效：病灶縮小>30%，無出血，體征得到明顯改善；無效：未達(dá)到有效、顯效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病檢出率比較

觀察組疾病總檢出率91.40%高于對照組疾病總檢出率60.22%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病檢出率比較(%)Table 1 Comparison of disease detection rate between the two groups(%)

2.2 兩組患者疾病療效比較

觀察組疾病治療總療效92.47%高于對照組75.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者疾病療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of the efficacy of disease between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 異常子宮出血的原因和宮腔鏡下表現(xiàn)

按照FIGO 2011版中的疾病分類，異常子宮出血可歸結(jié)為PALM-COEIN，此方式包含以下幾個方面，即M為惡性腫瘤、增生過長；L：肌瘤；A：子宮腺肌病；P：息肉。另COEI與結(jié)構(gòu)異常無關(guān)，I：醫(yī)源性，E：子宮內(nèi)膜異常，O：排卵異常，C：凝血病。臨床將誘發(fā)異常子宮出血疾病病因分結(jié)構(gòu)異常無關(guān)和結(jié)構(gòu)異常有光2個方面[3]。臨床在診斷時多采用經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡檢查、宮腔鹽水灌注超聲造影等方式，此類檢查方式在判定宮腔中結(jié)構(gòu)異常的敏感性較高[4-5]。但超聲方式僅可診斷疾病，不具有治療效果。而宮腔鏡方式則具備診治雙重效果，可在診斷疾病時發(fā)揮治療效果。目前認(rèn)為異常子宮出血與以下2個方面原因有關(guān)。

①子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）：子宮內(nèi)膜息肉包含宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉，由結(jié)締組織、纖維平滑肌、腺體、變異血管、上皮增生等組織組成[6-7]。子宮內(nèi)膜息肉往往不具有癥狀，但大部分學(xué)者均認(rèn)為此與異常子宮出血存在關(guān)系[8-9]。病變往往屬于良性，但少數(shù)部分為惡性病變或不典型病變。臨床又將息肉分不存在或存在，宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查則可判定。給予宮腔鏡檢查，可見突出子宮內(nèi)膜的贅生物，多發(fā)或單發(fā)，外觀呈卵細(xì)長、卵圓形或圓錐形，表面光滑，質(zhì)柔軟，顏色為粉紅，且與附近內(nèi)膜顏色相同，存在纖細(xì)微血管。

②子宮內(nèi)膜增生及惡性腫瘤：誘發(fā)異常子宮出血的常見原因之一則為惡性腫瘤或子宮內(nèi)膜不典型增生，尤其是生育期女性患者，需加大對其重視度。隨著女性年齡增加，內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年攀升。75%~80%的內(nèi)膜癌患者均在絕經(jīng)后出血[10]。雖20%的患者均在40~50歲時發(fā)病，病理科、婦科醫(yī)生往往很少懷疑絕經(jīng)前患者存在內(nèi)膜腫瘤[11]。宮腔鏡下檢查顯示，彌漫性或局部內(nèi)膜增厚，子宮內(nèi)膜表面不具備規(guī)則性。子宮腔中囊性結(jié)構(gòu)或紐扣樣增生；表面血管較多，腺體開口擴(kuò)張[12]。

3.2 宮腔鏡診治異常子宮出血的效果

異常子宮出血為臨床婦科疾病中較為多發(fā)的疾病，按照患者出血頻率可將此疾病分慢性異常子宮出血、急性異常子宮出血兩種[13]，前者無需接受緊急干預(yù)，后者需接受緊急處理，但需確保診療規(guī)范性，達(dá)到控制病情的發(fā)展。此疾病發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床在診斷時，排除正常月經(jīng)出血、陰道出血、宮頸出血后[14]，用盆腔超聲檢查，可有效區(qū)分高危因素，但超聲檢查存在較大局限性，出現(xiàn)誤診或漏診的可能性較大，所以，需實(shí)施宮腔鏡檢查，提升診斷準(zhǔn)確性。

異常子宮出血者發(fā)生盆腔炎癥、繼發(fā)性貧血的危險(xiǎn)性較大，對其身心健康造成嚴(yán)重?fù)p傷。宮腔鏡技術(shù)、B超、宮腔診刮術(shù)均為目前臨床診療此疾病的常用方式[15]。其中，陰道超聲有效區(qū)分潛伏在宮腔中的小病變，如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)黏膜下肌肉等，檢出小病灶的概率較高[16]。但此診療方式易受聲場范圍等因素局限，無法更直觀、清楚地觀察到宮腔中的狀況，且經(jīng)陰道超聲在檢查多種宮內(nèi)病變時，僅能獲得宮內(nèi)結(jié)節(jié)或子宮內(nèi)膜厚度，檢出子宮內(nèi)膜厚度或?qū)m腔內(nèi)較大團(tuán)塊的準(zhǔn)確性較高，但無法更準(zhǔn)確地判斷宮腔內(nèi)微小病變或較小軟組織，難以準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)。

近年臨床診療異常子宮出血的主要方式之一則為宮腔鏡技術(shù)，檢出子宮黏膜下肌瘤等癥狀的準(zhǔn)確性高[17]。該研究中，觀察組疾病總檢出率91.40%高于對照組疾病總檢出率60.22%（P<0.05），證實(shí)了宮腔鏡用于異常子宮出血疾病檢出中的作用。宮腔鏡檢查可確認(rèn)肌肉浸潤宮腔深度，準(zhǔn)確觀察肌肉有無蒂，并直接判斷蒂的位置，以便醫(yī)生分析和評估肌壁間肌瘤有無影響宮腔和影響程度。宮腔鏡可準(zhǔn)確定位病變位置，可讓操作者清晰辨認(rèn)宮頸管至宮腔內(nèi)病變，降低誤診率和漏診率。張洪娟等[8]學(xué)者曾在2019年1篇報(bào)告中共分析了47例異常子宮出血患者，分組討論，區(qū)分兩組患者診治方式，即一組采用陰道B超檢查，另一組采用宮腔鏡檢查，結(jié)果顯示，觀察組（宮腔鏡檢查）的檢出率91.49%高于對照組（B超檢查）檢出率61.70%（P<0.05），而 在 治 愈 方 面，觀 察 組 治 愈 率 達(dá)87.23%，該研究結(jié)果與之相符，兩者均證實(shí)了宮腔鏡診治異常子宮出血，在檢出子宮出血原因上存在較高的診斷準(zhǔn)確性，療效更理想，其推廣價值較高[18]。實(shí)施宮腔鏡診療前，需擴(kuò)張宮頸口，再做膨?qū)m處理，檢查中，儀器所帶的成像系統(tǒng)和照明系統(tǒng)可讓操作者直接觀察到病灶形狀、病灶質(zhì)地、病灶大小，以便臨床判斷病變性質(zhì)，提升診斷準(zhǔn)確性[19]。此外，在實(shí)施宮腔鏡診療前，需檢查患者肝腎功能、白帶常規(guī)、心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能等。雖宮腔鏡的診斷準(zhǔn)確率較高，但仍然存在漏診、誤診危險(xiǎn)性，病理檢查可讓醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病變組織良性或惡性[20]，以便為疾病診療制定方案和計(jì)劃提供依據(jù)。

此外，異常子宮出血往往會誘發(fā)繼發(fā)性貧血、盆腔炎癥等癥狀，患者身體健康受到危害。在使用宮腔鏡前，部分患者只能將子宮切除，此手術(shù)雖徹底解決了病灶誘發(fā)的癥狀，導(dǎo)致患者喪失了子宮，多并發(fā)癥，創(chuàng)傷性大。該研究中部分患者采用宮腔鏡進(jìn)行診治，操作者可直視病灶，將病理組織進(jìn)行活檢，或電切病灶，治療宮頸管內(nèi)、宮腔的病變，因此為微創(chuàng)手術(shù)，患者痛苦小、恢復(fù)速度快。該研究發(fā)現(xiàn)，針對子宮肌瘤誘發(fā)的異常子宮出血癥狀，接受宮腔鏡電切治療后，可明顯改善出血癥狀，月經(jīng)量減少，月經(jīng)規(guī)律正常。圍絕經(jīng)期子宮異常出血者，接受子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，無月經(jīng)來潮或月經(jīng)量減少。因此，宮腔鏡在診治異常子宮出血中，基本無需藥物進(jìn)行輔助治療，但術(shù)后需密切觀察病灶有無復(fù)發(fā)。建議可將宮腔鏡作為診治子宮異常出血疾病的首選方式。

綜上所述，臨床診治異常子宮出血可考慮采用宮腔鏡診治，此方式診斷子宮出血原因的準(zhǔn)確性更高，療效更理想。