尹艷麗，武詠

山東省菏澤市曹縣縣立醫(yī)院麻醉科，山東曹縣274400

當代社會老齡化趨勢日漸明顯，在手術(shù)人群當中，老年患者的比例非常大。老年人群由于自身年齡增長，導致器官功能減退和生理功能下降，因此在手術(shù)過程中，如何保證麻醉用藥的安全性和穩(wěn)定性，最小程度減少對患者生理機能的干擾，成為了手術(shù)過程中的關(guān)鍵問題。同時這也與患者生命安全和術(shù)后早期康復之間存在密切聯(lián)系。靶控輸注以藥動藥效學理論為依據(jù)，能夠通過變速輸注并調(diào)整維持預設(shè)的血漿藥物濃度來增加麻醉效果的可控性。與傳統(tǒng)麻醉相比，能夠最大化降低血藥濃度波動情況，并預測患者的蘇醒時間和自主呼吸恢復時間，在近年來的麻醉過程中得到廣泛應(yīng)用。該次研究選擇2017年1月—2018年12月期間在該院接受手術(shù)治療的90例老年患者，也是以此為基礎(chǔ)而展開，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院接受手術(shù)治療的老年患者90例按照數(shù)字隨機法劃分為觀察組與對照組，各45例。觀察組中男性26例，女性19例；年齡66~81歲，平均年齡（73.9±0.5）歲。對照組中男性25例，女性20例；年齡66~82歲，平均年齡（74.1±0.6）歲。

納入標準：所有患者均為60歲以上老年患者，且患者全部為腫瘤患者（包括胃癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）。

排除標準：患者伴有嚴重認知障礙或語言交流障礙、精神疾??；有藥物濫用史或是使用過精神類藥物；對該次研究使用的丙泊酚、芬太尼與瑞芬太尼有過敏情況者。

研究得到醫(yī)院倫理委員會批準后執(zhí)行，患者家屬均知曉該次研究的相關(guān)內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。研究所選對象在性別、年齡等一般資料的對比方面，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前1 d的晚餐后開始禁食，術(shù)前4~5 h開始禁飲。患者在手術(shù)前均未采取術(shù)前用藥，入手術(shù)室后持續(xù)保持5 L/min的面罩吸藥，然后采取雙盲法方式進行研究，一名藥師負責給藥，另一名藥師負責對給藥過程做好觀察和記錄。兩組患者在術(shù)前30 min全部采用肌阿托品0.5 mg。

1.2.1 對照組 對照組給予咪唑安定（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg，芬太尼（國藥準字H42022076）2 μg/kg，丙泊酚（國藥準字H19990282）1.5 mg/kg。血漿濃度為2.0 ng/mL。

1.2.2 觀察組 觀察組給予咪唑安定（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H19990282）1.5 mg/kg，瑞芬太尼（國藥準字H20030197）2 μg/kg。血漿濃度為2.0 ng/mL。

之后兩組患者保持相同的麻醉維持方案，以微泵靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設(shè)定為2μg/mL，并持續(xù)靜注維庫溴銨。根據(jù)患者手術(shù)當中的實際情況，對麻醉藥物的靶控劑量進行調(diào)整，每次調(diào)整增加或減少的藥物劑量為0.5 ng/mL。手術(shù)縫合時即停止使用維庫溴銨，手術(shù)正式結(jié)束后停止使用丙泊酚、芬太尼與瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

首先采用多功能檢測儀對患者的各項指標進行監(jiān)測，統(tǒng)計患者是否出現(xiàn)指標異常情況，指標包括收縮壓、舒張壓、動脈壓、血氧飽和度與心率等。

之后記錄麻醉停藥之后患者的自主呼吸時間、吞咽動作時間、睫毛反射時間、清醒時間和指令動作時間，統(tǒng)計靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼起到的作用。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

該次研究結(jié)果表明，觀察組患者在麻醉停藥后的自主呼吸時間、吞咽動作時間、睫毛反射時間、清醒時間和指令動作時間幾項指標上均優(yōu)于對照組，麻醉蘇醒指標數(shù)據(jù)更好，靶控輸注方案適用于老年手術(shù)患者的麻醉需求。兩組患者指標數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉蘇醒指標數(shù)據(jù)對比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

表1 兩組患者麻醉蘇醒指標數(shù)據(jù)對比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

?

3 討論

靶控輸注以藥代動力學為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)藥物控制麻醉深度進行給藥，可以根據(jù)患者的具體情況結(jié)合藥室模型計算，制定出最佳的個體用藥方案實現(xiàn)靜脈用藥的個體化操作，且該方法在很多手術(shù)過程當中都可以起到良好的作用，最典型的應(yīng)用場景即在麻醉維持方面。當前靶控輸注已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，且靶控輸注技術(shù)與人工持續(xù)輸注或是靜吸復合麻醉想比，最大的優(yōu)勢在于避免了手術(shù)當中血藥濃度或是效應(yīng)室濃度波動現(xiàn)象，在整個手術(shù)過程中可以保持平穩(wěn)的狀態(tài)，便于醫(yī)護人員進行麻醉管理，也能減少對血流動力學和患者呼吸系統(tǒng)的不利影響。值得注意的是，可減少其他藥物的使用量，患者蘇醒時間更快。例如在神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用過程中，考慮到手術(shù)疼痛刺激強度變化較大，且部分患者手術(shù)過程需要嚴格控制血壓或其他的相關(guān)指標，避免對運動語言中樞產(chǎn)生干擾，所以需要在手術(shù)中和手術(shù)后對手術(shù)效果和患者的語言運動感覺功能進行有效評估，通過靶控輸注的方法在手術(shù)環(huán)節(jié)的效果會更加明顯。

丙泊酚和瑞芬太尼是當前臨床麻醉最常用的藥物組合之一，將這兩種藥物用于老年人藥代動力學和藥效動力學的研究一直穩(wěn)定開展。由于老年人的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能都面臨著衰老蛻變的發(fā)展現(xiàn)狀，尤其是心臟對血管改變的適應(yīng)能力降低，容易產(chǎn)生血流動力學的劇烈波動，因此預防和減輕麻醉誘導時的心血管反應(yīng)，對于高齡患者的手術(shù)過程極其重要，這也是臨床上選擇麻醉技術(shù)和麻醉質(zhì)量評估的主要依據(jù)[1]。以氣管插管為例，作為麻醉中的強烈有害刺激，會加速咽喉部和氣管內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生。而有關(guān)丙泊酚和瑞芬太尼利用于老年人群手術(shù)當中的研究工作，通常集中于不同藥物的強度或特定藥物劑量的對比，該次研究的重點在于探究兩種藥物通過靶控輸注發(fā)揮的效果[2]。

瑞芬太尼作為新型芬太尼衍生物是當前理想的一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，屬于阿片類μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用突出，其獨特的藥理學特點體現(xiàn)在代謝機制被非特異性水解酶持續(xù)水解，具有穩(wěn)定的可控性，對血流動力學和中樞系統(tǒng)的影響隨著劑量的改變而改變。相比于傳統(tǒng)的芬太尼，其鎮(zhèn)痛效能甚至能達到三倍[3]。因此將瑞芬太尼與丙泊酚進行聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以減少丙泊酚的用量，減輕對患者血流動力學和中樞呼吸系統(tǒng)的不利作用，同時還可以消除半衰期的不利影響，讓血藥濃度始終維持在合理的范圍之內(nèi)[4]。而通過瑞芬太尼靶控輸注可以縮短誘導和患者屬性時間，讓用藥過程實現(xiàn)個體化，可控性穩(wěn)定且精確度較高，即便在一些門診小手術(shù)治療時同樣可以應(yīng)用，例如鏡檢或某些診斷性檢查。對于某些ICU氣管導管患者而言，瑞芬太尼起到的鎮(zhèn)靜作用比嗎啡更加突出，能夠讓患者快速從震驚狀態(tài)中得以恢復，更早地去除氣管導管，對于ICU的危重患者意義十分突出[5]。在停藥10 min之后，患者的呼吸系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)作用會逐漸消除，極少在體內(nèi)進行存積。但與之相比傳統(tǒng)芬太尼藥物的消除半衰期時間較長，且隨著藥物輸注的時間而不斷增加[6-8]。

該次研究結(jié)果表明：觀察組患者在麻醉停藥后的自主呼吸時間（6.6±0.4）min、吞咽動作時間（10.4±2.1）min、睫毛反射時間（7.5±0.3）min、清醒時間（13.0±2.2）min和指令動作時間（15.9±1.1）min全部要優(yōu)于對照組（P<0.05），其麻醉蘇醒指標數(shù)據(jù)更好，靶控輸注方案適用于老年手術(shù)患者的麻醉需求。這說明觀察組所采取的麻醉方案安全有效。這與謝凌燕等[9]的研究結(jié)果:基本相同，觀察組的術(shù)后清醒時間(10.06±2.08)min優(yōu)于對照組（18.52±2.13）min，與該文研究數(shù)據(jù)接近。

從藥物本身的作用方法來看，芬太尼藥物會從腦組織重新分布至體內(nèi)的其他肌肉組織和脂肪組織，在長時間持續(xù)用藥的前提下，會產(chǎn)生術(shù)后在呼吸抑制等不良反應(yīng)，導致一系列麻醉并發(fā)癥[10-11]。特別對于老年患者而言，采用這種藥物進行麻醉的風險程度會明顯增加。瑞芬泰尼本身也具有阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，例如不同程度的呼吸抑制、肌肉僵直和心動過緩等現(xiàn)象，其中心動過緩是瑞芬太尼使用中發(fā)生率較高的不良反應(yīng)類型[12-14]。一般考慮此類不良反應(yīng)和用藥劑量異常或給藥速度過快有關(guān)。在該次研究當中，患者的其他指標未出現(xiàn)明顯異常，只有少部分患者出現(xiàn)了不同程度術(shù)后煩躁情況，考慮原因可能和瑞芬太尼的快速消除作用有關(guān)，使得患者蘇醒時的疼痛感仍然存在[15-16]。因此避免此類情況的出現(xiàn)，可以在手術(shù)結(jié)束時，按照醫(yī)囑要求給予患者適量鎮(zhèn)痛藥物或啟動術(shù)后止痛泵進行預防。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對老年手術(shù)患者而言安全有效，患者術(shù)后的恢復時間更短，在臨床手術(shù)治療時的應(yīng)用價值更高。