林喜足,張曉紅
1.晉江英墩華僑醫(yī)院兒科,福建泉州 362200;2.泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院小兒內分泌科,福建泉州 362000
1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)是一種 具有遺傳易感性的自身免疫性疾病,其本質是因免疫系統(tǒng)特異性攻擊并摧毀自身胰島β細胞所致。一旦機體啟動了自身免疫反應,該病的進程就難以逆轉,患者將終生依賴胰島素注射。然而只有不到10%的遺傳易感個體發(fā)展為T1DM,這說明非遺傳因素在T1DM的發(fā)展中起到主要作用[1]。
近幾年來,腸道菌群成為糖尿病領域的研究熱點,國內外學者紛紛試圖從免疫治療中尋找切入點,延緩T1DM的進展,但這是一個極富挑戰(zhàn)性的科研和臨床問題。相繼經(jīng)過“免疫抑制時代”和“免疫阻斷時代”后[2],T1DM的免疫治療已經(jīng)進入了“免疫調節(jié)時代”[3],但各種生物制劑的相關研究尚處于動物試驗階段,未臨床應用[4]。國內學者將T1DM兒童的糞便菌群與健康兒童進行對比后發(fā)現(xiàn),T1DM兒童腸道內雙歧桿菌數(shù)量較健康兒童降低[5]。因此,該研究選取臨床普遍應的雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為T1DM患兒的輔助性免疫調節(jié)劑,選擇2018年4月—2021年3月就診晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對象,旨在分析其對T1DM患兒血糖控制、殘存胰島β細胞功能及T淋巴細胞的影響?,F(xiàn)報道如下。
選取就診于晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對象。其中男性37例,女性33例;年齡1歲6個月~14歲11個月,平均(8.75±3.24)歲。將上述患兒隨機分為治療組(35例)和對照組(35例)。治療組男性21例,女性14例;年齡1歲6個月~14歲9個月,平均(12.79±2.12)歲。對照組男性16例,女性19例;年齡2歲2個月~14歲11個月,平均(12.05±2.94)歲。
納入標準:符合診斷美國糖尿病協(xié)會和國際兒童青少年糖尿病協(xié)會共同制定的診斷標準[6],且70例患兒病程均>1年。排除標準:①存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥、存在糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等各種慢性并發(fā)癥患兒;②1個月前已經(jīng)補充益生菌患兒;③吸收不良綜合證患兒;④原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷患兒;⑤急慢性腹瀉患兒;⑥2周內有接受類固醇激素治療的患兒。該研究嚴格執(zhí)行醫(yī)學倫理學標準,在獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意后進行,同時征得患兒家屬的知情同意并簽署知情同意書。
兩組患兒嚴格遵守糖尿病飲食,均接受胰島素強化治療:餐時+睡前4次胰島素皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下泵入。6歲以下餐時+睡前胰島素應用重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林R)+精蛋白鋅重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林N);6歲以上應用門冬胰島素注射液(諾和銳)+地特胰島素注射液(諾和平),胰島素泵應用門冬胰島素注射液(諾和銳)。治療組加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(金雙歧),1~3歲患兒2片/次,3~12歲患兒3片/次,3次/d,>12歲患兒4片/次,3次/d。兩組患兒每日監(jiān)測三餐前、睡前及凌晨3點血糖(末梢血糖),每3個月??崎T診隨訪1次。用藥過程中出現(xiàn)頻繁腹瀉、腹部不適者退出研究。
所有患兒在治療6個月后空腹靜脈取血檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、血清C肽以及外周血T淋巴細胞亞群。比較兩組患兒治療前后上述指標。比較兩組患兒治療前后胰島素用量。
①HbA1c測定:采用美國BioRad公司的VARIANT高壓液相血紅蛋白分析儀測定。
②血清C肽測定:采用放射免疫法,檢測下限30pmol/L。
③外周血T淋巴細胞亞群檢測:采用相應單克隆抗體,在流式細胞儀(EIPCSXL)上完成CD4+、CD8+、CD4+/CD8+檢測。
采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
將70例1型糖尿病患兒按雙歧桿菌給藥劑量分為3個年齡段。兩組患兒各年齡段性別、年齡、體質量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組一般情況比較
與對照組比較,治療組患兒空腹血清C肽濃度增加,且HbA1c及胰島素用量下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對比(±s)
表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對比(±s)
年齡段(歲) 血清C肽(ng/mL)HbA1c(%) 餐時+睡前 胰島素泵1~3治療組對照組t值P值3~12治療組對照組t值P值12~15治療組對照組t值P值0.85±0.21 0.37±0.12 3.188 0.002 7.23±0.96 8.65±1.21 3.769<0.001 0.58±0.11 0.73±0.19 2.324 0.022 0.42±0.07 0.57±0.11 6.735 0.013 0.78±0.22 0.29±0.08 7.317 0.004 7.61±1.45 9.02±0.98 1.981<0.001 0.92±0.27 1.24±0.47 3.092 0.001 0.68±0.13 0.95±0.29 2.430 0.021 0.76±0.19 0.33±0.12 2.443<0.001 6.62±0.84 8.81±1.83 1.765 0.012 1.22±0.24 1.58±0.41 3.502 0.001 1.08±0.19 1.37±0.28 2.670<0.001
與對照組比較,治療組CD4+水平及CD4+/CD8+比值低于對照組,CD8+水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患兒T淋巴細胞亞群對比(±s)
表3 兩組患兒T淋巴細胞亞群對比(±s)
年齡段(歲) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+1~3治療組對照組t值P值3~12治療組對照組t值P值12~15治療組對照組t值P值43.65±10.45 59.33±12.88 4.867<0.001 28.67±5.64 15.67±3.33 3.214<0.001 1.98±0.37 3.31±0.64 2.760 0.001 44.22±9.26 57.68±14.57 2.216 0.024 30.66±5.32 14.53±2.98 2.334 0.001 1.76±0.40 3.96±0.87 1.625<0.001 39.62±8.38 52.38±11.89 1.231<0.001 29.85±4.61 15.12±2.96 2.221 0.012 1.87±0.44 3.75±0.23 2.456<0.001
據(jù)最新統(tǒng)計,截至2019年,我國T1DM患兒接近5萬人,越居全球第4,且每年以3%的速度在上升[7]。已有動物實驗證實,某些特定的腸道菌群可能在糖尿病的發(fā)病過程中起保護性作用[8-12],腸道菌群變化與T1DM的發(fā)生發(fā)展存在相關性[13-15]。于是學者們試圖以腸道菌群為干預靶點,尋求T1DM的預防策略,繼而出現(xiàn)了益生菌在T1DM中的應用研究。選擇合適的干預窗口,采取多途徑聯(lián)合方法實現(xiàn)免疫平衡,最終保護胰島β細胞功能是目前T1DM免疫治療研究的方向。雙歧桿菌三聯(lián)活菌具有抑制機體免疫反應、改善免疫紊亂的作用[16],且安全、廉價,因此該研究選取雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為輔助性治療用藥。
該研究發(fā)現(xiàn),與對照組比較,治療組治療后的胰島素使用劑量及HbA1c均明顯下降,而血清C肽水平明顯上升,提示雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌對TIMD患兒的殘存胰島功能具有保護作用。其作用機制考慮與以下幾個方面有關:①通過與腸上皮細胞的結合、誘導腸上皮細胞粘蛋白的表達來抑制腸致病性細菌的粘附,從而與腸道黏膜形成免疫屏障,調節(jié)失衡的腸道菌群[17]。②改善腸道黏膜通透性,抑制宿主胃腸道對葡萄糖的吸收,降低血糖及血液中脂多糖水平,從而減少炎癥反應[3]。③通過金屬離子螯合效應介導抗氧化活性,修復胰島β細胞的氧化損傷[18]。
T1DM發(fā)生發(fā)展的主要機到是由于CD4+、CD8+這兩種T淋巴細胞參與的免疫反應對胰島β細胞的侵潤和破壞所致[19]。研究證實,CD4+在T1DM發(fā)病早期就已經(jīng)異常激活,CD4+細胞的這種優(yōu)勢分化所產生的大量細胞因子直接對胰島β細胞產生毒性作用,與HbA1C呈正相關、與C肽水平呈負相關[20]。研究認為,CD8+的減少或失活會進一步誘導CD4+對胰島β細胞的免疫損傷,而胰島β細胞的破壞又會消耗大量的CD8+細胞,與C肽水平呈正相關[20]。這兩種T淋巴細胞的上述變化直接導致CD4+/CD8+比值增大。該研究發(fā)現(xiàn),與對照組比較,治療組在接受雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療后CD4+下降,而CD8+則有所上升,CD4+/CD8+比值隨之下降,這意味著CD4+細胞活化、CD8+細胞缺失的情況得到了改善,進一步證實益生菌在免疫調節(jié)方面的作用。
綜上所述,雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療T1DM有助于保護患兒的殘存胰島β細胞功能,有效降低HbA1c及胰島素使用劑量,增加血清C肽含量,同時降低CD4+水平,提升CD8+水平,從而調節(jié)機體免疫,但上述結論仍有待大樣該研究進一步證實。