林喜足，張曉紅

1.晉江英墩華僑醫(yī)院兒科,福建泉州 362200；2.泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科，福建泉州 362000

1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM）是一種 具有遺傳易感性的自身免疫性疾病，其本質(zhì)是因免疫系統(tǒng)特異性攻擊并摧毀自身胰島β細(xì)胞所致。一旦機(jī)體啟動(dòng)了自身免疫反應(yīng)，該病的進(jìn)程就難以逆轉(zhuǎn)，患者將終生依賴胰島素注射。然而只有不到10%的遺傳易感個(gè)體發(fā)展為T1DM，這說(shuō)明非遺傳因素在T1DM的發(fā)展中起到主要作用[1]。

近幾年來(lái)，腸道菌群成為糖尿病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者紛紛試圖從免疫治療中尋找切入點(diǎn)，延緩T1DM的進(jìn)展，但這是一個(gè)極富挑戰(zhàn)性的科研和臨床問(wèn)題。相繼經(jīng)過(guò)“免疫抑制時(shí)代”和“免疫阻斷時(shí)代”后[2]，T1DM的免疫治療已經(jīng)進(jìn)入了“免疫調(diào)節(jié)時(shí)代”[3]，但各種生物制劑的相關(guān)研究尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，未臨床應(yīng)用[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將T1DM兒童的糞便菌群與健康兒童進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，T1DM兒童腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量較健康兒童降低[5]。因此，該研究選取臨床普遍應(yīng)的雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為T1DM患兒的輔助性免疫調(diào)節(jié)劑，選擇2018年4月—2021年3月就診晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對(duì)象，旨在分析其對(duì)T1DM患兒血糖控制、殘存胰島β細(xì)胞功能及T淋巴細(xì)胞的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對(duì)象。其中男性37例，女性33例；年齡1歲6個(gè)月～14歲11個(gè)月，平均（8.75±3.24）歲。將上述患兒隨機(jī)分為治療組（35例）和對(duì)照組（35例）。治療組男性21例，女性14例；年齡1歲6個(gè)月～14歲9個(gè)月，平均（12.79±2.12）歲。對(duì)照組男性16例，女性19例；年齡2歲2個(gè)月～14歲11個(gè)月，平均（12.05±2.94）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且70例患兒病程均＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥、存在糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等各種慢性并發(fā)癥患兒；②1個(gè)月前已經(jīng)補(bǔ)充益生菌患兒；③吸收不良綜合證患兒；④原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷患兒；⑤急慢性腹瀉患兒；⑥2周內(nèi)有接受類固醇激素治療的患兒。該研究嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后進(jìn)行，同時(shí)征得患兒家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患兒嚴(yán)格遵守糖尿病飲食，均接受胰島素強(qiáng)化治療：餐時(shí)+睡前4次胰島素皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下泵入。6歲以下餐時(shí)+睡前胰島素應(yīng)用重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R）+精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N）；6歲以上應(yīng)用門冬胰島素注射液（諾和銳）+地特胰島素注射液（諾和平），胰島素泵應(yīng)用門冬胰島素注射液（諾和銳）。治療組加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧），1～3歲患兒2片/次，3～12歲患兒3片/次，3次/d，＞12歲患兒4片/次，3次/d。兩組患兒每日監(jiān)測(cè)三餐前、睡前及凌晨3點(diǎn)血糖（末梢血糖）,每3個(gè)月?？崎T診隨訪1次。用藥過(guò)程中出現(xiàn)頻繁腹瀉、腹部不適者退出研究。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患兒在治療6個(gè)月后空腹靜脈取血檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）、血清C肽以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群。比較兩組患兒治療前后上述指標(biāo)。比較兩組患兒治療前后胰島素用量。

①HbA1c測(cè)定:采用美國(guó)BioRad公司的VARIANT高壓液相血紅蛋白分析儀測(cè)定。

②血清C肽測(cè)定：采用放射免疫法，檢測(cè)下限30pmol/L。

③外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè):采用相應(yīng)單克隆抗體，在流式細(xì)胞儀（EIPCSXL）上完成CD4+、CD8+、CD4+/CD8+檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

將70例1型糖尿病患兒按雙歧桿菌給藥劑量分為3個(gè)年齡段。兩組患兒各年齡段性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量比較

與對(duì)照組比較，治療組患兒空腹血清C肽濃度增加，且HbA1c及胰島素用量下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對(duì)比（±s）

年齡段（歲） 血清C肽（ng/mL）HbA1c（%） 餐時(shí)+睡前 胰島素泵1～3治療組對(duì)照組t值P值3～12治療組對(duì)照組t值P值12～15治療組對(duì)照組t值P值0.85±0.21 0.37±0.12 3.188 0.002 7.23±0.96 8.65±1.21 3.769<0.001 0.58±0.11 0.73±0.19 2.324 0.022 0.42±0.07 0.57±0.11 6.735 0.013 0.78±0.22 0.29±0.08 7.317 0.004 7.61±1.45 9.02±0.98 1.981<0.001 0.92±0.27 1.24±0.47 3.092 0.001 0.68±0.13 0.95±0.29 2.430 0.021 0.76±0.19 0.33±0.12 2.443<0.001 6.62±0.84 8.81±1.83 1.765 0.012 1.22±0.24 1.58±0.41 3.502 0.001 1.08±0.19 1.37±0.28 2.670<0.001

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較

與對(duì)照組比較，治療組CD4+水平及CD4+/CD8+比值低于對(duì)照組，CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（±s）

年齡段（歲） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+1～3治療組對(duì)照組t值P值3～12治療組對(duì)照組t值P值12～15治療組對(duì)照組t值P值43.65±10.45 59.33±12.88 4.867<0.001 28.67±5.64 15.67±3.33 3.214<0.001 1.98±0.37 3.31±0.64 2.760 0.001 44.22±9.26 57.68±14.57 2.216 0.024 30.66±5.32 14.53±2.98 2.334 0.001 1.76±0.40 3.96±0.87 1.625<0.001 39.62±8.38 52.38±11.89 1.231<0.001 29.85±4.61 15.12±2.96 2.221 0.012 1.87±0.44 3.75±0.23 2.456<0.001

3 討論

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，截至2019年，我國(guó)T1DM患兒接近5萬(wàn)人，越居全球第4，且每年以3%的速度在上升[7]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，某些特定的腸道菌群可能在糖尿病的發(fā)病過(guò)程中起保護(hù)性作用[8-12]，腸道菌群變化與T1DM的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性[13-15]。于是學(xué)者們?cè)噲D以腸道菌群為干預(yù)靶點(diǎn)，尋求T1DM的預(yù)防策略，繼而出現(xiàn)了益生菌在T1DM中的應(yīng)用研究。選擇合適的干預(yù)窗口，采取多途徑聯(lián)合方法實(shí)現(xiàn)免疫平衡，最終保護(hù)胰島β細(xì)胞功能是目前T1DM免疫治療研究的方向。雙歧桿菌三聯(lián)活菌具有抑制機(jī)體免疫反應(yīng)、改善免疫紊亂的作用[16]，且安全、廉價(jià)，因此該研究選取雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為輔助性治療用藥。

該研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組治療后的胰島素使用劑量及HbA1c均明顯下降，而血清C肽水平明顯上升，提示雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌對(duì)TIMD患兒的殘存胰島功能具有保護(hù)作用。其作用機(jī)制考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①通過(guò)與腸上皮細(xì)胞的結(jié)合、誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞粘蛋白的表達(dá)來(lái)抑制腸致病性細(xì)菌的粘附，從而與腸道黏膜形成免疫屏障，調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群[17]。②改善腸道黏膜通透性，抑制宿主胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低血糖及血液中脂多糖水平，從而減少炎癥反應(yīng)[3]。③通過(guò)金屬離子螯合效應(yīng)介導(dǎo)抗氧化活性，修復(fù)胰島β細(xì)胞的氧化損傷[18]。

T1DM發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)到是由于CD4+、CD8+這兩種T淋巴細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)對(duì)胰島β細(xì)胞的侵潤(rùn)和破壞所致[19]。研究證實(shí)，CD4+在T1DM發(fā)病早期就已經(jīng)異常激活，CD4+細(xì)胞的這種優(yōu)勢(shì)分化所產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子直接對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，與HbA1C呈正相關(guān)、與C肽水平呈負(fù)相關(guān)[20]。研究認(rèn)為，CD8+的減少或失活會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)CD4+對(duì)胰島β細(xì)胞的免疫損傷，而胰島β細(xì)胞的破壞又會(huì)消耗大量的CD8+細(xì)胞，與C肽水平呈正相關(guān)[20]。這兩種T淋巴細(xì)胞的上述變化直接導(dǎo)致CD4+/CD8+比值增大。該研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組在接受雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療后CD4+下降，而CD8+則有所上升，CD4+/CD8+比值隨之下降，這意味著CD4+細(xì)胞活化、CD8+細(xì)胞缺失的情況得到了改善，進(jìn)一步證實(shí)益生菌在免疫調(diào)節(jié)方面的作用。

綜上所述，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療T1DM有助于保護(hù)患兒的殘存胰島β細(xì)胞功能，有效降低HbA1c及胰島素使用劑量，增加血清C肽含量，同時(shí)降低CD4+水平，提升CD8+水平，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，但上述結(jié)論仍有待大樣該研究進(jìn)一步證實(shí)。