林喜足,張曉紅
1.晉江英墩華僑醫(yī)院兒科,福建泉州 362200;2.泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科,福建泉州 362000
1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM)是一種 具有遺傳易感性的自身免疫性疾病,其本質(zhì)是因免疫系統(tǒng)特異性攻擊并摧毀自身胰島β細(xì)胞所致。一旦機(jī)體啟動(dòng)了自身免疫反應(yīng),該病的進(jìn)程就難以逆轉(zhuǎn),患者將終生依賴胰島素注射。然而只有不到10%的遺傳易感個(gè)體發(fā)展為T1DM,這說(shuō)明非遺傳因素在T1DM的發(fā)展中起到主要作用[1]。
近幾年來(lái),腸道菌群成為糖尿病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),國(guó)內(nèi)外學(xué)者紛紛試圖從免疫治療中尋找切入點(diǎn),延緩T1DM的進(jìn)展,但這是一個(gè)極富挑戰(zhàn)性的科研和臨床問(wèn)題。相繼經(jīng)過(guò)“免疫抑制時(shí)代”和“免疫阻斷時(shí)代”后[2],T1DM的免疫治療已經(jīng)進(jìn)入了“免疫調(diào)節(jié)時(shí)代”[3],但各種生物制劑的相關(guān)研究尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段,未臨床應(yīng)用[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將T1DM兒童的糞便菌群與健康兒童進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn),T1DM兒童腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量較健康兒童降低[5]。因此,該研究選取臨床普遍應(yīng)的雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為T1DM患兒的輔助性免疫調(diào)節(jié)劑,選擇2018年4月—2021年3月就診晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對(duì)象,旨在分析其對(duì)T1DM患兒血糖控制、殘存胰島β細(xì)胞功能及T淋巴細(xì)胞的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選取就診于晉江市英敦華僑醫(yī)院兒科的70例T1DM患兒作為研究對(duì)象。其中男性37例,女性33例;年齡1歲6個(gè)月~14歲11個(gè)月,平均(8.75±3.24)歲。將上述患兒隨機(jī)分為治療組(35例)和對(duì)照組(35例)。治療組男性21例,女性14例;年齡1歲6個(gè)月~14歲9個(gè)月,平均(12.79±2.12)歲。對(duì)照組男性16例,女性19例;年齡2歲2個(gè)月~14歲11個(gè)月,平均(12.05±2.94)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且70例患兒病程均>1年。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥、存在糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等各種慢性并發(fā)癥患兒;②1個(gè)月前已經(jīng)補(bǔ)充益生菌患兒;③吸收不良綜合證患兒;④原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷患兒;⑤急慢性腹瀉患兒;⑥2周內(nèi)有接受類固醇激素治療的患兒。該研究嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后進(jìn)行,同時(shí)征得患兒家屬的知情同意并簽署知情同意書。
兩組患兒嚴(yán)格遵守糖尿病飲食,均接受胰島素強(qiáng)化治療:餐時(shí)+睡前4次胰島素皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下泵入。6歲以下餐時(shí)+睡前胰島素應(yīng)用重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林R)+精蛋白鋅重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林N);6歲以上應(yīng)用門冬胰島素注射液(諾和銳)+地特胰島素注射液(諾和平),胰島素泵應(yīng)用門冬胰島素注射液(諾和銳)。治療組加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(金雙歧),1~3歲患兒2片/次,3~12歲患兒3片/次,3次/d,>12歲患兒4片/次,3次/d。兩組患兒每日監(jiān)測(cè)三餐前、睡前及凌晨3點(diǎn)血糖(末梢血糖),每3個(gè)月??崎T診隨訪1次。用藥過(guò)程中出現(xiàn)頻繁腹瀉、腹部不適者退出研究。
所有患兒在治療6個(gè)月后空腹靜脈取血檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、血清C肽以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群。比較兩組患兒治療前后上述指標(biāo)。比較兩組患兒治療前后胰島素用量。
①HbA1c測(cè)定:采用美國(guó)BioRad公司的VARIANT高壓液相血紅蛋白分析儀測(cè)定。
②血清C肽測(cè)定:采用放射免疫法,檢測(cè)下限30pmol/L。
③外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè):采用相應(yīng)單克隆抗體,在流式細(xì)胞儀(EIPCSXL)上完成CD4+、CD8+、CD4+/CD8+檢測(cè)。
采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
將70例1型糖尿病患兒按雙歧桿菌給藥劑量分為3個(gè)年齡段。兩組患兒各年齡段性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。
表1 兩組一般情況比較
與對(duì)照組比較,治療組患兒空腹血清C肽濃度增加,且HbA1c及胰島素用量下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對(duì)比(±s)
表2 兩組患兒空腹血清C肽水平、糖化血紅蛋白及胰島素用量情況對(duì)比(±s)
年齡段(歲) 血清C肽(ng/mL)HbA1c(%) 餐時(shí)+睡前 胰島素泵1~3治療組對(duì)照組t值P值3~12治療組對(duì)照組t值P值12~15治療組對(duì)照組t值P值0.85±0.21 0.37±0.12 3.188 0.002 7.23±0.96 8.65±1.21 3.769<0.001 0.58±0.11 0.73±0.19 2.324 0.022 0.42±0.07 0.57±0.11 6.735 0.013 0.78±0.22 0.29±0.08 7.317 0.004 7.61±1.45 9.02±0.98 1.981<0.001 0.92±0.27 1.24±0.47 3.092 0.001 0.68±0.13 0.95±0.29 2.430 0.021 0.76±0.19 0.33±0.12 2.443<0.001 6.62±0.84 8.81±1.83 1.765 0.012 1.22±0.24 1.58±0.41 3.502 0.001 1.08±0.19 1.37±0.28 2.670<0.001
與對(duì)照組比較,治療組CD4+水平及CD4+/CD8+比值低于對(duì)照組,CD8+水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比(±s)
表3 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比(±s)
年齡段(歲) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+1~3治療組對(duì)照組t值P值3~12治療組對(duì)照組t值P值12~15治療組對(duì)照組t值P值43.65±10.45 59.33±12.88 4.867<0.001 28.67±5.64 15.67±3.33 3.214<0.001 1.98±0.37 3.31±0.64 2.760 0.001 44.22±9.26 57.68±14.57 2.216 0.024 30.66±5.32 14.53±2.98 2.334 0.001 1.76±0.40 3.96±0.87 1.625<0.001 39.62±8.38 52.38±11.89 1.231<0.001 29.85±4.61 15.12±2.96 2.221 0.012 1.87±0.44 3.75±0.23 2.456<0.001
據(jù)最新統(tǒng)計(jì),截至2019年,我國(guó)T1DM患兒接近5萬(wàn)人,越居全球第4,且每年以3%的速度在上升[7]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),某些特定的腸道菌群可能在糖尿病的發(fā)病過(guò)程中起保護(hù)性作用[8-12],腸道菌群變化與T1DM的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性[13-15]。于是學(xué)者們?cè)噲D以腸道菌群為干預(yù)靶點(diǎn),尋求T1DM的預(yù)防策略,繼而出現(xiàn)了益生菌在T1DM中的應(yīng)用研究。選擇合適的干預(yù)窗口,采取多途徑聯(lián)合方法實(shí)現(xiàn)免疫平衡,最終保護(hù)胰島β細(xì)胞功能是目前T1DM免疫治療研究的方向。雙歧桿菌三聯(lián)活菌具有抑制機(jī)體免疫反應(yīng)、改善免疫紊亂的作用[16],且安全、廉價(jià),因此該研究選取雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌作為輔助性治療用藥。
該研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,治療組治療后的胰島素使用劑量及HbA1c均明顯下降,而血清C肽水平明顯上升,提示雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌對(duì)TIMD患兒的殘存胰島功能具有保護(hù)作用。其作用機(jī)制考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān):①通過(guò)與腸上皮細(xì)胞的結(jié)合、誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞粘蛋白的表達(dá)來(lái)抑制腸致病性細(xì)菌的粘附,從而與腸道黏膜形成免疫屏障,調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群[17]。②改善腸道黏膜通透性,抑制宿主胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收,降低血糖及血液中脂多糖水平,從而減少炎癥反應(yīng)[3]。③通過(guò)金屬離子螯合效應(yīng)介導(dǎo)抗氧化活性,修復(fù)胰島β細(xì)胞的氧化損傷[18]。
T1DM發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)到是由于CD4+、CD8+這兩種T淋巴細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)對(duì)胰島β細(xì)胞的侵潤(rùn)和破壞所致[19]。研究證實(shí),CD4+在T1DM發(fā)病早期就已經(jīng)異常激活,CD4+細(xì)胞的這種優(yōu)勢(shì)分化所產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子直接對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,與HbA1C呈正相關(guān)、與C肽水平呈負(fù)相關(guān)[20]。研究認(rèn)為,CD8+的減少或失活會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)CD4+對(duì)胰島β細(xì)胞的免疫損傷,而胰島β細(xì)胞的破壞又會(huì)消耗大量的CD8+細(xì)胞,與C肽水平呈正相關(guān)[20]。這兩種T淋巴細(xì)胞的上述變化直接導(dǎo)致CD4+/CD8+比值增大。該研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,治療組在接受雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療后CD4+下降,而CD8+則有所上升,CD4+/CD8+比值隨之下降,這意味著CD4+細(xì)胞活化、CD8+細(xì)胞缺失的情況得到了改善,進(jìn)一步證實(shí)益生菌在免疫調(diào)節(jié)方面的作用。
綜上所述,雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌輔助性治療T1DM有助于保護(hù)患兒的殘存胰島β細(xì)胞功能,有效降低HbA1c及胰島素使用劑量,增加血清C肽含量,同時(shí)降低CD4+水平,提升CD8+水平,從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,但上述結(jié)論仍有待大樣該研究進(jìn)一步證實(shí)。