劉克，葉文學，鄭觀榮，王大龍，張帥帥，劉新澤，王寧

（勝利油田中心醫(yī)院，1.麻醉科，2.醫(yī)務部，3.胸外科，山東 東營257034）

術中保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術，契合加速康復外科的圍手術期管理理念，有利于患者的術后快速康復[1]，理論上可減少圍手術期阿片類藥物的使用量，降低圍手術期的不良反應。本研究擬觀察無阿片類藥物麻醉在非插管胸腔鏡手術中的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年11月在勝利油田中心醫(yī)院行胸腔鏡單側肺葉或肺段切除術患者60例作為研究對象。性別不限，年齡50～70 歲，體重55～75 kg，體重指數20～24 kg/m2，ASA Ⅰ、Ⅱ級，未合并嚴重基礎疾病及凝血功能異常，無麻醉相關藥物濫用及過敏史，擬行手術及穿刺區(qū)域未發(fā)生感染。采用隨機數字表法分為無阿片麻醉組和對照組，每組30例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。術前常規(guī)禁飲食，術前30 min 肌內注射阿托品0.5 mg。入室后吸氧并開放外周靜脈通路輸注加溫液體，常規(guī)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數（BIS）。手術室溫度控制在22～25℃，給予患者保溫，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前處理無阿片麻醉組患者選定手術側T5水平后正中線旁開2～3 cm 作為穿刺點進行局部麻醉后，于超聲引導下行豎脊肌平面阻滯[2]，將20 ml 0.375%羅哌卡因注入豎脊肌和橫突之間，可見豎脊肌和橫突被局部麻醉藥有效分離，證實藥物擴散良好。阻滯成功20 min 后記錄穿刺用時和穿刺相關并發(fā)癥并測定阻滯平面，阻滯平面不滿意者從本研究剔除。對照組除在擬穿刺點進行局部麻醉做對照外，不做其他處理。麻醉誘導和維持：兩組患者均由經過培訓并熟知本方案的同一組麻醉醫(yī)師負責麻醉。

1.2.2 對照組依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 進行麻醉誘導，達到滿意麻醉深度后行雙腔氣管插管，并進行纖維支氣管鏡定位確保導管位置正確。術中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚20.0～30.0 ml/h、瑞芬太尼5.0～20.0 μg/（kg·h），七氟醚1%～2%持續(xù)吸入，BIS 值維持40～60，根據手術需要間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。手術結束前30 min 停止使用肌松藥，縫皮結束前關閉七氟醚揮發(fā)罐并停止瑞芬太尼泵注，給予3.0～5.0 μg 舒芬太尼鎮(zhèn)痛，手術結束時停止泵注丙泊酚。

1.2.3 無阿片麻醉組患者入室后給予靜脈滴注氟比洛芬酯50.0 mg，鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg 負荷劑量15 min 內泵入后以0.2 μg/（kg·h）的速度維持至手術結束。麻醉誘導前行面罩給氧去氮，靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、利多卡因1.0 mg/kg，待患者入睡后，BIS 值在40～60 后置入Supreme 喉罩，確認通氣良好后固定，喉罩插入困難或通氣不良改行氣管插管者從本研究剔除。保持患者自主呼吸，氧流量4～6 L/min，持續(xù)吸入七氟醚，待最低肺泡濃度（MAC）＞2.0超過2 min，視為達到滿意麻醉深度，可進行體位擺放。將患者轉為側臥位后，利用纖維支氣管鏡再次確認喉罩位置，保證其準確對準聲門。術中調整新鮮氣體流量和七氟醚吸入濃度，保證七氟醚MAC＞0.7，維持BIS 值40～60，呼吸頻率（RR）＜30 次/min，注意觀察手術步驟并加大七氟醚的吸入濃度，避免出現縱隔擺動或嗆咳；如患者RR＜10 次/min 或呼吸末二氧化碳分壓＞50 mmHg 可給予手控通氣，以避免呼吸抑制或二氧化碳蓄積。手術醫(yī)生負責在切皮前對手術切口進行局部浸潤，以及在胸腔鏡直視下對肺部表面噴灑局部麻醉藥后進行手術操作。手術結束時停止七氟醚吸入，增大新鮮氣體流量，并給予氟比洛芬酯50.0 mg，托烷司瓊2.0 mg 靜脈滴注，必要時給予丙泊酚0.5～1.0 mg/kg 以防止蘇醒期躁動。術中如出現嚴重低氧血癥、二氧化碳蓄積、縱隔擺動或嗆咳及術中手術醫(yī)生或麻醉醫(yī)生認為不能維持的狀況，應及時停止手術手控通氣輔助呼吸，必要時追加肌松藥物行氣管插管機械通氣。

1.2.4 術中和術畢處理術中均維持血壓穩(wěn)定在基礎血壓±20%，心率60～100 次/min。維持滿意麻醉深度前提下，如出現高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩等血流動力學變化給予甲氧明、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾等血管活性藥物糾正。術畢兩組患者均送入麻醉后恢復室（PACU），待其自然清醒，Aldrete 評分＞9 分后拔除喉罩或雙腔氣管插管。

1.3 觀察指標

對兩組患者進行麻醉效果評分。評分標準：1 分為麻醉完善，血流動力學穩(wěn)定；2 分為麻醉欠完善，血流動力學有波動，需加深麻醉；3 分為麻醉不完善，患者出現體動，經處理后可完成手術；4 分為不能完成手術，需更改麻醉方式或暫停手術。手術視野暴露滿意度評分（由同一手術醫(yī)生評價術野暴露滿意度。評分標準：1 分為術野暴露滿意；2 分為手術視野比較清晰，肺塌陷一般，但無需中斷手術；3 分為手術視野暴露較差，肺塌陷不滿意，大部分時間需要中斷手術；4 分為手術視野暴露差，無法完成手術）。記錄手術時間、蘇醒時間、拔管（喉罩）時間、術中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積及心血管不良事件發(fā)生率。由對本研究分組不知情的一位麻醉醫(yī)師對患者進行術后隨訪，記錄術畢主動下床活動時間、出院時間、術后24 h 躁動、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況（惡心由患者自己進行主觀評判；嘔吐分為干嘔或嘔吐，分時間段記錄惡心、嘔吐次數，每個時間段內多次干嘔或嘔吐僅記錄為1 次，如嚴重惡心、嘔吐則靜脈給予止吐藥物處理）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料以頻數表示，比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者的性別構成、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級、麻醉時間、手術時間、吸煙史、既往惡心、嘔吐史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=30）

2.2 兩組患者手術情況比較

兩組患者的麻醉效果、手術視野暴露滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的蘇醒時間、拔管（喉罩）時間、術畢下床活動時間和出院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），無阿片麻醉組短于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 （n=30）

2.3 兩組患者術中和術后不良反應比較

兩組患者的術中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積發(fā)生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的術中心血管不良事件，術后呼吸抑制、躁動、頭暈、皮膚瘙癢比較，差異有統計學意義（P＜0.05），無阿片麻醉組少于對照組。見表3。

表3 兩組患者術中和術后不良反應比較 （n=30，例）

2.4 兩組患者術后惡心、嘔吐比較

兩組患者術后24 h 內惡心、嘔吐發(fā)生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后0～1 h、＞1～6 h 時間段內，無阿片麻醉組惡心例數（0例、1例）與對照組惡心例數（5例、8例）比較，無阿片麻醉組嘔吐例數（0例、1例）與對照組嘔吐例數（4例、7例）比較，均差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者使用止吐藥例數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后惡心、嘔吐比較 （n=30，例）

3 討論

術中保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術成功應用于臨床[3-5]，為術前存在高危因素或相關禁忌證，尤其是合并嚴重肺部疾病無法承受傳統雙腔氣管插管麻醉的高齡老年患者提供新的選擇，能有效保護患者脆弱的肺功能[6]。盡管仍存在爭議，非插管胸腔鏡手術在一定程度上使手術患者獲益，不僅可加快患者的術后康復，還能降低患者的住院費用[7-9]。

圍手術期鎮(zhèn)痛藥物多以阿片類藥物為主[10-11]，存在呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等諸多風險。近年來，無阿片類藥物麻醉技術的探索逐漸成為熱點[12-14]，目前在胸科手術中此類報道較少。已有報道將豎脊肌平面阻滯[15]和七氟醚吸入麻醉[3]分別應用于非插管胸腔鏡手術，效果滿意，有利于患者的術后快速康復[16]。本研究嘗試聯合豎脊肌平面阻滯和吸入麻醉，采取無阿片類藥物使用的全身麻醉方案應用于保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術，全程減少阿片類藥物的使用，探討少阿片類藥物甚至“無阿片化”麻醉方案的可行性。

本研究中所有手術均控制在3 h 以內，有效避免手術時間過長而增加的額外風險。通過精準調控麻醉深度，無阿片麻醉組患者術中生命體征平穩(wěn)，咳嗽反射控制良好，即使出現輕度的二氧化碳蓄積，經手控呼吸均可迅速改善，未出現明顯的低氧血癥。手術過程中，麻醉醫(yī)生在關注患者生命體征變化、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定的同時，還應與手術醫(yī)生溝通，結合手術步驟，在切皮、游離主支氣管周圍、清掃淋巴結、沖洗胸腔、吸痰張肺等關鍵環(huán)節(jié)及時調整麻醉深度，避免患者出現嗆咳和體動。術中手術醫(yī)生對手術視野范圍內的肺葉坍陷情況滿意度較高，即使肺葉隨自主呼吸活動略有起伏，不影響手術操作，可順利完成手術。手術結束前麻醉醫(yī)生常規(guī)手控膨肺促使塌陷的肺復張，避免肺不張的發(fā)生。術畢待患者清醒后鼓勵其主動進行深呼吸，隨患者自主呼吸加強，術后未出現明顯的二氧化碳蓄積，復查血氣結果基本正常?；颊咝g后未訴任何不適，主觀感覺良好，圍手術期鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現氣胸、胸腔積液、肺不張等手術相關并發(fā)癥。整個圍手術期血流動力學平穩(wěn)，術中不良心血管事件等發(fā)生率下降，未給患者增加額外的風險。

無阿片麻醉組患者于超聲引導下進行豎脊肌平面阻滯，全部穿刺過程和局部麻醉藥擴散均在超聲直視下進行，既減少穿刺損傷又保證藥物的有效擴散。為保證豎脊肌平面阻滯效果的可靠，完成阻滯后20 min，待羅哌卡因充分起效后通過酒精測試法進行阻滯平面的檢測。所有入組患者于PACU 統一進行拔管和術后觀察，無阿片麻醉組患者術后蘇醒時間、拔管（喉罩）時間短于對照組，術后舒適度明顯提高。在返回普通病房后，無阿片麻醉組患者主動下床活動意愿明顯提升，術畢下床活動時間短于對照組。術后更早的下床活動，不僅有利于患者術后胃腸道功能的恢復，還能加快其術后康復，有效縮短術后住院時間。

本研究無阿片麻醉組患者圍手術期以豎脊肌平面阻滯為主的無阿片類藥物復合麻醉方案全程未使用任何阿片類藥物，有效避免阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生，術后呼吸抑制、躁動、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應下降。本研究兩組術后24 h 內惡心、嘔吐例數比較差異無統計學意義，但術后6 h內無阿片麻醉組患者發(fā)生惡心、嘔吐例數明顯減少，提示不良反應發(fā)生與阿片類藥物使用有關。雖然吸入麻醉本身是術后惡心、嘔吐的高危因素[17]，但圍手術期阿片類藥物的減少乃至不使用，可有效減少嚴重惡心、嘔吐的發(fā)生，減少對止吐藥物的需求。無阿片藥物全身麻醉方案可降低機體的炎癥反應，改善胃腸道功能，有效減少術后早期惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究采用無阿片類藥物全身麻醉下術中保留自主呼吸的非插管單孔胸腔鏡手術，不僅麻醉深度和手術視野暴露滿意，有效避免和減少術中因手術操作牽拉、人工氣胸等刺激引起的圍手術期血流動力學波動和應激反應，同時也有效減少傳統插管尤其是雙腔氣管插管全身麻醉過程中機械通氣帶來的諸多并發(fā)癥。相對于高位胸段硬膜外阻滯[18]、胸椎旁阻滯[19-21]、肋間神經阻滯[22]和經皮穴位電刺激[23]，超聲引導下豎脊肌平面阻滯不僅操作簡單而且安全有效，術中聯合使用右美托咪定靜脈持續(xù)泵注[24]，可有效抑制應激反應，術中鎮(zhèn)痛效果更加完善，改善術后認知[25]。該麻醉方案符合“精準麻醉”的理念[26]，對實施麻醉的醫(yī)師提出更高要求，要求其耗費更多時間和精力為患者做好嚴格術前評估[27]，術中密切關注手術步驟，精準掌握麻醉深度，需要預見性地合理使用各種藥物維持患者術中的生命體征穩(wěn)定，并制訂安全有效的應急預案，保障患者圍手術期的安全。

本研究也存在一定的局限性，首先，采取豎脊肌平面阻滯為主的無阿片類藥物麻醉方案能否為手術提供足夠的鎮(zhèn)痛強度和鎮(zhèn)痛效果需進一步評價；本研究樣本量較小，對患者術后轉歸和遠期預后需進行多中心大樣本的臨床研究。

綜上所述，對非插管胸腔鏡手術，無阿片類藥物麻醉方案安全有效，可減少術后不良反應，有利于患者的快速康復。