李永健，和建杰，李玉蘭

（1.白銀市第一人民醫(yī)院 麻醉科，甘肅 白銀730900；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州730000）

肩關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后肌肉、軟組織和骨組織損傷伴隨急性疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)，臨床多采用阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果尚不理想。局部神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可以加速患者康復(fù)，減少住院時(shí)間[1]，斜角肌間隙臂神經(jīng)叢阻滯（interscalene brachial plexus block, IBPB）可阻滯肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)[2]，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果[3]。超聲引導(dǎo)下局部區(qū)域神經(jīng)阻滯可提高阻滯準(zhǔn)確率和成功率，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)依靠體表定位的穿刺方法[4]。但是單純使用局部麻醉藥物可能導(dǎo)致阻滯不全，臨床往往為提高局部阻滯效果追加藥量，增加局部麻醉中毒潛在風(fēng)險(xiǎn)。如何提高局部區(qū)域神經(jīng)阻滯效果成為臨床研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者將右美托咪定[5]或地塞米松[6]與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，提高了阻滯效果，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)局部麻醉藥阻滯。本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合地塞米松IBPB 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2020年10月白銀市第一人民醫(yī)院收治的102例擬行關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3 組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩部外傷史；②擬行關(guān)節(jié)鏡下肩部修復(fù)手術(shù)，具備手術(shù)指征；③患者及其家屬知情同意，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肩部外傷史或手術(shù)史，合并神經(jīng)、肌肉疾病、肩關(guān)節(jié)退變性骨性結(jié)構(gòu)異常者；②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥患者，對(duì)麻醉藥過(guò)敏者；③術(shù)前未控制的高血糖、高血壓；④術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或改用其他麻醉方案者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均行超聲引導(dǎo)下IBPB。方法：患者平臥頭后仰，偏向健側(cè)，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，鋪巾。Sono ScapeS8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭（頻率8～12 MHz）覆蓋無(wú)菌膜，置于第5～7 頸椎橫突水平外側(cè)區(qū)域掃查，辨認(rèn)前、中斜角肌，超聲引導(dǎo)下進(jìn)入C6神經(jīng)根后叢，斜角肌間中部，肩胛舌骨肌之上，觀察回抽時(shí)是否有回血或腦脊液。A 組：注射0.375%羅哌卡因注射液30 ml（河北一品制藥有限公司，規(guī)格10 ml∶75 mg）；B 組：注射0.375%羅哌卡因注射液+1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液30 ml（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格2 ml∶0.2 mg，批號(hào)180903）；C 組：注射0.375%羅哌卡因注射液+1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液+10 mg 地塞米松注射液30 ml（成都天臺(tái)山制藥有限公司，規(guī)格2 ml∶10 mg，批號(hào)180114）。注射以超聲所見(jiàn)斜角肌被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。注藥過(guò)程注意避免損傷臟器和局部麻醉藥中毒。局部阻滯成功后（阻滯30 min 后痛覺(jué)或觸覺(jué)消失為成功）進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)，阻滯不全者追加舒芬太尼0.1 mg，阻滯失敗者行全身麻醉，全身麻醉方法：咪達(dá)唑侖0.025 ～0.050 μ g/kg，丙 泊 酚1.0 ～1.5 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，氣管插管麻醉，呼吸機(jī)控制呼吸，術(shù)中泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理鹽水100 ml，背景劑量2 ml/h，負(fù)荷劑量3 ml，單次追加給藥劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)應(yīng)用48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)效果：運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為自局部麻醉至前臂和/或手臂肌力減退時(shí)間；感覺(jué)阻滯起效時(shí)間為自局部麻醉至前臂和/或手臂痛覺(jué)或觸覺(jué)消失時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為局部麻醉至前臂和/或手臂運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；感覺(jué)阻滯完善時(shí)間為局部麻醉至痛覺(jué)喪失時(shí)間。感覺(jué)阻滯效果[7]：0 分，感覺(jué)和痛覺(jué)完全喪失；1 分，感覺(jué)部分喪失，痛覺(jué)完全喪失；2 分，感覺(jué)正常，痛覺(jué)完全喪失；3 分，感覺(jué)正常，痛覺(jué)部分喪失；4 分，感覺(jué)正常，痛覺(jué)正常。運(yùn)動(dòng)阻滯效果[8]：0 分，肢體完全癱瘓，不能活動(dòng)；1 分，幾乎完全癱瘓；2 分，活動(dòng)嚴(yán)重受限；3 分，活動(dòng)輕度受限；4 分，肌力嚴(yán)重減退；5 分，肌力輕度減退；6 分，肌力正常。比較術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[9]評(píng)價(jià)患者術(shù)后1 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）鎮(zhèn)痛效果，VAS 評(píng)分采用10 cm 長(zhǎng)的直線，其中0 表示完全無(wú)疼痛，10 表示最劇烈疼痛。依據(jù)被測(cè)試者的感受，在直線上的相應(yīng)部位做記號(hào)，數(shù)值越大表示疼痛程度越強(qiáng)。③記錄兩組神經(jīng)損傷、血管損傷、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較需校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α=0.017。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

3 組患者年齡、性別、體重指數(shù)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較 （n=34，±s）

表1 3組患者基線資料比較 （n=34，±s）

組別A組B組C組F/Z/χ2值P 值年齡/（歲，images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s）53.21±5.49 52.03±5.94 53.62±6.02 0.653 0.321男例（%）19（55.88）20（58.82）18（52.94）0.239 0.888體重指數(shù)/（kg/m2，images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s）23.15±2.36 22.98±2.68 23.05±2.73 0.425 0.591 ASA例（%）Ⅰ級(jí)19（55.88）20（58.82）21（61.76）0.243 0.886Ⅱ級(jí)15（44.12）14（41.18）13（38.24）手術(shù)時(shí)間/[min，M（P25，P75）]82.15（62，102）81.63（59，107）81.95（61，105）0.701 0.206術(shù)中出血量/[ml，M（P25，P75）]20.47（9，30）21.05（11，32）20.95（10，35）0.803 0.198

2.2 3組感覺(jué)阻滯效果比較

3 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，感覺(jué)阻滯評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間短于B 組和A 組（P＜0.05），感覺(jué)阻滯評(píng)分低于B 組和A 組（P＜0.05），B 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間短于A 組（P＜0.05），感覺(jué)阻滯評(píng)分低于A 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯評(píng)分比較 （n=34，±s）

表2 3組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯評(píng)分比較 （n=34，±s）

注：①與A組比較，P ＜0.05；②與B組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F 值P 值感覺(jué)阻滯起效時(shí)間/min 4.82±0.91 4.21±0.76①3.32±0.65①②31.748 0.000感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間/min 14.65±3.72 10.35±3.26①8.83±2.64①②28.861 0.000感覺(jué)阻滯評(píng)分1.53±0.41 1.21±0.36①1.02±0.31①②17.207 0.000

2.3 3組運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較

3 組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組短于B 組和A 組（P＜0.05），B 組短于A 組（P＜0.05）。3 組運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較 （n=34，±s）

表3 3組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較 （n=34，±s）

注：①與A組比較，P ＜0.05；②與B組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F 值P 值運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間/min 14.56±4.98 12.05±3.79①9.05±3.26①②15.589 0.000運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間/min 220.15±22.42 241.02±26.35①265.12±32.16①②23.152 0.000運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分3.49±0.38 3.42±0.39 3.32±0.61 0.568 0.569

2.4 3組鎮(zhèn)痛效果比較

3組術(shù)后VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=82.142，P=0.000）。②3組VAS評(píng)分有差異（F=61.241，P=0.000），C組、B組與A組比較，T1、T2時(shí)VAS評(píng)分較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好，C組與B組比較，C組T1、T2時(shí)VAS評(píng)分較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好。③3組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=42.142，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 （n=34，±s）

表4 3組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 （n=34，±s）

注：①與A組比較，P ＜0.05；②與B組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組T0 2.16±0.33 2.15±0.35 2.14±0.30 T1 1.92±0.21 1.75±0.19①1.62±0.16①②T2 2.75±0.20 1.86±0.17①1.59±0.16①②T3 2.92±0.14 2.89±0.12 2.87±0.15 T4 3.11±0.32 2.99±0.38 2.97±0.36

2.5 3組追加舒芬太尼比例和并發(fā)癥比較

3 組追加舒芬太尼比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，B 組和C 組低于A 組（P＜0.017）。3 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，C 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組和A 組（P＜0.017）。見(jiàn)表5。

表5 3組追加舒芬太尼和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=34,例（%）]

3 討論

局部神經(jīng)阻滯是通過(guò)將局部麻醉藥注射至相應(yīng)外周神經(jīng)分布區(qū)域，起效快、阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果滿意，可抑制術(shù)后早期疼痛和痛覺(jué)敏化[10]，且局部麻醉藥不經(jīng)過(guò)肝腎代謝，對(duì)肝腎功能、呼吸中樞、心肌收縮力影響小，不良反應(yīng)小，在臨床有廣闊的應(yīng)用前景?，F(xiàn)有研究顯示肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯具有減少術(shù)中出血、術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物及全身麻醉藥用量，縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[11-12]。斜角肌間隙是指前、中斜角肌與第1肋之間的三角形空隙，該間隙是臂神經(jīng)叢阻滯的常用部位，在上肢手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[13]，在斜角肌間隙阻滯臂神經(jīng)叢可有效地抑制術(shù)區(qū)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，但是單次臂神經(jīng)叢阻滯持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)6～8 h[4]。因神經(jīng)解剖、肥胖等因素影響單純局部麻醉藥往往達(dá)不到理想的效果，阻滯不全現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。為提高神經(jīng)阻滯效果，學(xué)者們提出配合輔佐劑以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[15]。

右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性α2 受體激動(dòng)劑，可抑制中樞神經(jīng)元放電產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，易喚醒，且?guī)缀鯚o(wú)呼吸抑制。在臨床上右美托咪定不能單獨(dú)用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，往往作為輔助用藥用于各類麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]，現(xiàn)有研究顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可提高臂神經(jīng)叢阻滯效果[17]，且將右美托咪定用于羅哌卡因中可更好地優(yōu)化阻滯效果，優(yōu)于靜脈注射[5]。目前研究表明右美托咪定劑量需達(dá)到2.0 μg/kg 時(shí)才能顯示術(shù)后較好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)可引起明顯的藥物不良反應(yīng)[18]。地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果，有報(bào)道顯示單獨(dú)靜脈注射或復(fù)合局部麻醉藥均可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率[19]，減輕應(yīng)激反應(yīng)[20]。說(shuō)明地塞米松聯(lián)合局部麻醉藥也能提高局部神經(jīng)阻滯的效果。本研究將1.0 μg/kg右美托咪定、10 mg 地塞米松聯(lián)合用于羅哌卡因斜角肌間隙阻滯臂神經(jīng)叢，可有效地縮短感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，提高感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于單純羅哌卡因以及羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/kg 右美托咪定的阻滯效果，說(shuō)明右美托咪定、地塞米松合用可相互協(xié)同增加局部神經(jīng)阻滯效果。分析機(jī)制為右美托咪定、地塞米松與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到效應(yīng)疊加效果，其次右美托咪定可刺激血管平滑肌α2 受體，收縮血管，延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間[21]，并通過(guò)降低應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛刺激程度。而地塞米松親脂性高，易與細(xì)胞外受體結(jié)合，增加C 纖維鉀通道活性，收縮局部血管，延緩局部麻醉藥吸收[22]。王曉娜等[23]報(bào)道指出右美托咪定聯(lián)合地塞米松復(fù)合羅哌卡因可延長(zhǎng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后舒芬太尼用量。本研究C 組術(shù)中追加舒芬太尼比例、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B 組和A 組，說(shuō)明右美托咪定混合地塞米松復(fù)合羅哌卡因可有效降低局部麻醉藥相關(guān)并發(fā)癥，具有一定的安全性，分析原因與C 組方案減少羅哌卡因和右美托咪定藥物用量有關(guān)。

綜上所述所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松IBPB 可縮短感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，提高術(shù)中感覺(jué)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)，安全性高。