梁東鋒，王秋鋒，鄧海波，梁啟勝，劉磊

（1.阜陽市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 阜陽236000；2.蚌埠醫(yī)學院第一附院 麻醉科，安徽 蚌埠233004；3.阜陽市人民醫(yī)院 心臟大血管外科，安徽 阜陽236000）

體外循環(huán)（cardiopukmonary bypass, CPB）下心臟瓣膜置換術是治療二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全等嚴重心臟瓣膜疾病的常用術式，可有效恢復心臟功能，提高患者生存質量[1-3]。心臟瓣膜置換患者血流動力學及全身調節(jié)因子的改變易產生心肌損傷、腎功能減退、腎小球過濾能力下降等，嚴重影響心臟瓣膜置換患者預后[4]，因此維持有效的血流灌注，抑制炎癥因子的大量釋放是預防心臟瓣膜置換術相關心、腎等臟器功能及免疫功能損傷的有效措施之一[5]。右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)痛及抗焦慮、降低心率作用明顯[6]。有研究報道[7-9]，右美托咪定可擴張血管，增加血流量，減輕缺血/再灌注損傷，同時右美托咪定對心臟瓣膜置換術產生的大量炎癥因子起抑制作用，右美托咪定應用于圍手術期麻醉可減輕CPB和麻醉對機體重要器官的損傷。此外作用于中樞神經系統(tǒng)的親脂性阿片類激動劑鎮(zhèn)痛藥芬太尼可在術中及術后更長時間內發(fā)揮更強的鎮(zhèn)痛作用，并且可以減少不良反應的發(fā)生[10]。本文選取CPB 下心臟瓣膜置換患者進行隨機對照研究，旨在為臨床選擇安全有效的心臟瓣膜置換麻醉方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月阜陽市人民醫(yī)院收治的擇期行CPB 下心臟瓣膜置換術的患者86例作為研究對象。納入標準：①符合心臟瓣膜疾病手術治療指征者；②年齡20～70 歲；③擇期行單瓣置換的風濕性、退行性心臟瓣膜病患者均為初次換瓣，左室射血分數(shù)（LVEF）＞40%；④紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ或Ⅲ級；⑥術前血流動力學穩(wěn)定。排除標準：①合并嚴重凝血功能障礙者；②既往有中樞神經系統(tǒng)和心理疾病病史；③既往有嚴重心臟衰竭、惡性心律失常發(fā)生史；④合并嚴重肝腎疾病者；⑤術前蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評分＜26 分或簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評分＜25 分；⑥既往有麻醉藥物過敏史；⑦近期服用精神類藥物者；⑧術前存在竇性心動過緩、心臟房室傳導阻滯和急性心肌梗死者。將符合納入標準的86例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均常規(guī)禁飲禁食，患者入手術室后立即行心電監(jiān)護和面罩吸氧，開放靜脈通路，行左側橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖、心率（HR）、有創(chuàng)動脈血壓、呼氣末二氧化碳分壓等。觀察組在麻醉誘導前10 min 予以靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.4 μg/（kg·h），維持至手術結束。對照組麻醉誘導前靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15～0.30 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.2～0.3 mg/kg。兩組均予以芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）5～10 μg/kg，6 min 后在可視咽喉鏡輔助下暴露聲門，經口插入氣管導管，成功后予以機械通氣，調整吸入氧濃度為50%～80%，氧流量為1.2 L/min，呼吸頻率10～14次/min，誘導成功后予以右頸內靜脈穿刺術，以監(jiān)測中心靜脈壓和使用血管活性藥物。麻醉維持：麻醉誘導完成后，以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈恒速泵入，順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2mg/（kg·h）泵入，咪達唑侖0.05～0.10 mg/（kg·h）泵入，兩組患者均予以芬太尼5～10 μg/（kg·h）恒速輸注以鎮(zhèn)痛，術中根據(jù)患者生命體征和BIS 值調整具體劑量，維持BIS 值為40～60。在體外循環(huán)期間，采用非搏動性灌注，灌注流量為2.3～2.8 L/（m2·min），維持MAP為50～80 mmHg，尿量不低于1 ml/（kg·h），酸堿平衡及電解質各項指標正常后平穩(wěn)停機。

1.3 觀察指標

①血流動力學指標：記錄并比較兩組患者用藥前（T0）、術中（T1），術后24 h（T2）的MAP、SpO2和HR 水平。②疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）判定兩組患者不同時間點的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，得分越高提示疼痛越嚴重；③心肌損傷：采用免疫抑制速率法檢測患者不同時間點的肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，操作嚴格遵循試劑盒說明書。④腎功能指標：采集兩組患者外周靜脈血標本，采用免疫比濁法檢測兩組患者不同時間點的血清胱抑素C（CysC）水平，采用手工酶法檢測不同時間點的尿素氮（BUN）水平。⑤比較兩組患者術后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以構成比表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者性別構成、年齡、BMI、手術時間、CPB 時間及術中出血量的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=43）

2.2 兩組患者不同時間點MAP、SpO2、HR和VAS評分的比較

兩組患者不同時間點（T0、T1、T2）MAP、SpO2、HR和VAS評分的比較，采用重復測量設計的方差分析。結果：①不同時間點的MAP、SpO2、HR 和VAS評分有差異（F=4.274、20.541、3.560 和235.914，P=0.016、0.000、0.031 和0.000）；②兩組患者MAP、SpO2、HR 和VAS 評分有差異（F=3.459、26.856、3.211和285.423，P=0.034、0.000、0.044 和0.000）；兩組患者T2時的VAS 評分有差異（t=4.950，P=0.000），觀察組在T2時的VAS 評分較對照組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組MAP、SpO2、HR和VAS評分隨時間變化趨勢有差異（F=4.755、8.654、4.443 和13.559，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、SpO2、HR和VAS評分比較 （n=43，±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、SpO2、HR和VAS評分比較 （n=43，±s）

注：?T2時間點與對照組比較，P ＜0.05。

組別觀察組T0 T1 T2對照組T0 T1 T2 MAP/mmHg 99.79±9.78 94.49±8.57 98.97±8.75 98.98±9.64 94.52±8.29 98.64±8.26 SpO2/%99.86±0.55 99.81±0.44 99.29±0.36 99.90±0.58 99.18±0.38 99.36±0.44 HR/min 89.24±8.67 84.83±7.14 86.26±7.57 89.58±6.87 86.15±6.03 88.64±6.53 VAS評分1.15±0.20 2.88±0.44 2.36±0.35?1.21±0.23 3.01±0.49 2.75±0.38

2.3 兩組患者不同時間點CK-MB、CysC、BUN比較

兩組患者不同時間點（T0、T1、T2）CK-MB、CysC和BUN 比較，采用重復測量設計的方差分析。結果：①不同時間點的CK-MB、CysC 和BUN 有差異（F=319.915、4.771 和12.877，P=0.000、0.010 和0.000）；②兩組患者CK-MB、CysC 和BUN 無差異（均P＞0.05）；③兩組患者CK-MB、CysC 和BUN 隨時間變化趨勢有差異（F=12.635、4.356 和4.448，P=0.000、0.006 和0.002）。見表3。

表3 兩組不同時間點CK-MB、CysC、BUN比較（n=43，±s）

表3 兩組不同時間點CK-MB、CysC、BUN比較（n=43，±s）

組別觀察組T0 T1 T2對照組T0 T1 T2 CK-MB/（u/L）4.37±1.01 18.44±6.57 35.92±7.52 3.98±1.12 19.83±6.51 34.76±6.50 CysC/（mg/L）0.79±0.12 0.80±0.15 0.88±0.17 0.81±0.14 0.80±0.13 0.92±0.15 BUN/（mmol/L）6.65±1.52 7.48±2.08 8.77±2.19 6.88±1.44 7.67±2.97 8.59±1.89

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較

兩組患者呼吸抑制、劇烈疼痛及不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后不良反應發(fā)生率比較 [n=43，例（%）]

3 討論

心臟瓣膜置換手術是治療心臟病患者瓣膜病變的重要措施之一，可有效改善患者心功能，提高患者的生活質量[11]，但其病死率仍然較高，國內有研究報道重癥心臟瓣膜病患者圍術期病死率為13.6%[12]。心臟瓣膜置換手術對患者的腎功能存在一定的影響，主要原因是，首先患者在手術期間處于控制性休克狀態(tài)，腎組織低灌注易造成腎功能下降；其次血流通過非生物界面時容易造成患者全身性炎癥反應以及氧化損傷，易引發(fā)腎損傷；最后微栓的脫落也會直接損傷腎臟。因此患者行心臟瓣膜置換手術時需要采取綜合措施以減少臟器的損傷[13-15]。芬太尼屬于強阿片類鎮(zhèn)痛藥物，常用于術后鎮(zhèn)痛，具有起效快、持續(xù)時間短的特點[16]。但是單純應用芬太尼容易引發(fā)患者呼吸抑制、惡行嘔吐等不良反應[17]。因此芬太尼在臨床應用上常與右美托咪定聯(lián)合使用，可減少芬太尼的使用劑量，有效避免因芬太尼劑量過大而引發(fā)的不良反應[18]。右美托咪定作為新型α2的腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮而不抑制呼吸的作用，可以抑制手術中和術后患者的應激以及免疫抑制反應，有穩(wěn)定血流動力學的作用[19]。相關研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定通過結合神經元突觸前后的α2A 受體抑制去甲腎上腺素的合成和分泌，從而阻斷疼痛信號[20]。此外，還有研究提示右美托咪定可減少心臟外科手術后的并發(fā)癥，以及降低腎損傷的發(fā)生率[21]。本研究比較患者不同時間點MAP、SpO2和HR，進一步驗證右美托咪定聯(lián)合芬太尼對血流動力學不產生影響。與T0比較，兩組T1、T2VAS 評分均升高，但觀察組低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合芬太尼有明顯的鎮(zhèn)痛效果。安全性方面，觀察組呼吸抑制、劇烈疼痛和不良反應總發(fā)生率低于對照組，但兩組惡心嘔吐，低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛，心臟瓣膜置換術后患者的不良反應未增加，且有降低不良反應的效果，這可能是由于右美托咪定聯(lián)合芬太尼后，芬太尼的劑量減少，從而減少了患者發(fā)生不良反應的概率。CK-MB可反映患者心肌損傷的嚴重程度，對心肌損傷的診斷具有高特異性和高敏感性的特點，本研究結果提示右美托咪定聯(lián)合芬太尼對心肌的影響不大；BUN是國內外廣泛使用的篩查腎損傷的生物學指標，本研究兩組BUN 水平無明顯差異，提示右美托咪定聯(lián)合芬太尼未對患者腎功能造成不良影響；CysC 作為一種針對半胱氨酸蛋白的抑制劑，可反映早期腎小球濾過功能受損的有效指標，結合本研究結果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合芬太尼未對患者的腎功能產生額外負擔。此外，兩組患者的CK-MB、CysC 和BUN各項指標的變化均在正常范圍內，說明該手術對患者造成的心肌以及腎損傷輕微。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合芬太尼對心臟瓣膜置換術患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應發(fā)生率低，且不會對血流動力學、心、腎功能產生額外負擔，值得臨床推廣。但是本研究納入的樣本量較少，研究中心單一，因此需要進一步擴大規(guī)模以及更具前瞻性的研究來驗證。