宋怡，王立媛，薛志強(qiáng)，陳穎

（本溪市中心醫(yī)院1.產(chǎn)科，2.麻醉科，遼寧 本溪117000）

分娩是自然生理過程，也是整個生育過程中最關(guān)鍵的時期。由于子宮平滑肌收縮會引起明顯疼痛，子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)程中易出現(xiàn)異常循環(huán)波動，導(dǎo)致子癇或心腦血管意外[1-2]，需適當(dāng)給予疼痛管理，降低血壓，維持分娩過程中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)[3]。目前臨床普遍使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛進(jìn)行疼痛管理，如蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉（continuous epidural anesthesia, CEA）等，但易影響子宮胎盤的血流供應(yīng)[4]。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉（continuous spinal anesthesia, CSA）是利用導(dǎo)管將局部麻醉藥物直接作用于脊神經(jīng)根，使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用。相比傳統(tǒng)CEA，CSA 麻醉藥物用量更少，起效更快，具有循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢[5]。本研究擬探討CSA 鎮(zhèn)痛對子癇前期產(chǎn)婦圍生期血流動力學(xué)及母嬰安全的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本溪市中心醫(yī)院2018年1月—2020年12月收治的196例子癇前期產(chǎn)婦，分為CSA 組和CEA組，每組98例。CSA 組行CSA，CEA 組行CEA。CSA 組患者年齡25～37 歲，平均（28.72±2.68）歲；身高152～176 cm，平均（163.25±4.87）cm；體重75～89 kg，平均（38.72±2.11）kg；孕周36～43 周，平均（38.72±2.18）周。CEA 組患者年齡25～38 歲，平 均（28.82±2.63）歲；身 高150～174 cm，平 均（164.08±4.73）cm；體重76～90 kg，平均（38.84±2.27）kg；孕周36～43 周，平均（38.77±2.23）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[6]子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初產(chǎn)單胎；③孕周≥36 周；④經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ、Ⅲ級；⑥臨床資料完整者；⑦產(chǎn)婦和家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性感染者；②免疫、血液系統(tǒng)疾病者；③凝血功能異常者；④顱內(nèi)高壓者；⑤胎兒宮內(nèi)窘迫者；⑥合并其他妊娠期并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2018-1024）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注林格液（杭州民生藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20172565；規(guī)格：500 ml/袋）維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)給予降壓、解痙等對癥處理。連接常規(guī)監(jiān)護(hù)儀和LiDCO-rapid 監(jiān)測儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：HM81-01），在子宮規(guī)律收縮后給予分娩鎮(zhèn)痛。CSA 組采用CSA 穿刺包（德國寶雅公司）。幫助產(chǎn)婦選擇左側(cè)臥位，于L3～L4間隙將21 G 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔，置入導(dǎo)管，固定。初次給藥羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20170137，規(guī)格：10 ml）0.6 mg/ml，共3.0 ml，20 min 后連接硬脊膜外鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20174172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）0.1 μg/ml +羅哌卡因0.2 mg/ml]，背景劑量2.0 ml/h，自控單次劑量2.0 ml/次，鎖定時間10 min，麻醉平面T6～T8。CEA 組于L3～L4間隙行CEA，頭側(cè)置入導(dǎo)管，初次給藥羅哌卡因2.0 mg/ml，共10.0 ml，20 min 后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼0.5 μg/ml+羅哌卡因1.0 mg/ml），背景劑量5.0 ml/h，自控單次劑量5.0 ml/次，鎖定時間10 min，麻醉平面T6～T8。指導(dǎo)產(chǎn)婦當(dāng)視覺模擬評分法（VAS）≥5 分時按壓自控鎮(zhèn)痛泵，產(chǎn)程VAS評分維持2～5 分，持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵至第一產(chǎn)程結(jié)束。使用LiDCO-rapid 監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測兩組產(chǎn)婦的平均動脈壓（MAP）、心率、心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR），根據(jù)產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化調(diào)整產(chǎn)程中血管活性藥物應(yīng)用。心動過速（心率≥100 次/min）時靜脈注射5.0 mg 艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20176758，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）；心動過緩（心率≤50 次/min）時靜脈注射0.2 mg 阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20170586，規(guī)格：0.3 mg/片）；MAP＜70 mmHg 或＞130 mmHg 時靜脈注射2.0 mg 多巴胺（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：20172492，規(guī)格：2 ml∶20 mg）或5.0 mg 烏拉地爾（通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20170473，規(guī)格：5 ml∶25 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間。②兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、分娩鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、分娩鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、宮口開全時（T3）、胎頭娩出時（T4）血壓和血流動力學(xué)指標(biāo)（MAP、心率、CO、SVR）。③兩組產(chǎn)婦分娩方式和縮宮素、降壓藥物使用情況及產(chǎn)后出血（胎兒娩出后24 h 陰道出血量＞500 ml）、穿刺后頭痛、圍生期皮膚瘙癢發(fā)生率。④兩組產(chǎn)婦T0～T4時VAS 評分（分值0～10 分，得分越高疼痛越劇烈）。⑤兩組新生兒出生1 min、5 min、10 min 時Apgar 評分（分值0～10 分，得分越低則窒息越嚴(yán)重）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CSA 組第一、第二產(chǎn)程時間長于CEA 組。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較 （n=98，min，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較 （n=98，min，±s）

組別CSA組CEA組t 值P 值第一產(chǎn)程時間588.25±103.38 526.54±123.08 3.801 0.000第二產(chǎn)程時間66.75±26.84 54.63±23.20 3.382 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率及產(chǎn)后出血率比較

兩組產(chǎn)婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率、穿刺后頭痛發(fā)生率、圍生期皮膚瘙癢發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CSA 組自然分娩率高于CEA 組，縮宮素使用率高于CEA 組，降壓藥物使用率低于CEA 組，穿刺后頭痛、圍生期皮膚瘙癢發(fā)生率低于CEA 組；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率及產(chǎn)后出血率比較 [n=98，例（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較

兩組產(chǎn)婦T0～T4靜息狀態(tài)下收縮壓和舒張壓比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點靜息狀態(tài)下的收縮壓和舒張壓有差異（F=62.683 和9.884，均P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的收縮壓和舒張壓有差異（F=39.570 和15.391，均P=0.000），CSA 組T1～T4時收縮壓、舒張壓低于CEA 組；③兩組靜息狀態(tài)下的收縮壓和舒張壓變化趨勢有差異（F=5.114 和4.854，均P=0.001）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較 （n=98，mmHg，±s）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較 （n=98，mmHg，±s）

組別CSA組CEA組收縮壓T0 146.21±9.15 146.44±8.54 T1 137.25±12.36 142.28±12.11 T2 129.08±13.19 133.25±14.63 T3 129.18±11.12 135.80±14.08 T4 132.28±11.05 140.32±15.65組別CSA組CEA組舒張壓T0 94.25±9.23 93.17±10.18 T1 89.52±9.06 92.41±10.32 T2 88.32±9.14 92.17±8.12 T3 89.21±8.20 92.21±8.23 T4 91.12±9.36 94.43±8.52

2.4 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較

兩組產(chǎn)婦T0～T4靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點靜息狀態(tài)下的VAS 評分有差異（F=67.801，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的VAS 評分有差異（F=62.178，P=0.000），CSA 組T1～T4時VAS 評分低于CEA 組；③兩組靜息狀態(tài)下的VAS 評分變化趨勢有差異（F=17.993，P=0.000）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較 （n=98，±s）

表4 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組T0 8.51±1.01 8.72±1.02 T1 6.51±1.02 7.02±1.21 T2 2.11±0.93 3.40±0.97 T3 3.32±0.97 4.33±0.85 T4 4.27±0.87 5.82±1.03

2.5 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦T0～T4時MAP、心率、CO、SVR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時 間 點MAP、心 率、CO、SVR 有 差 異（F=4.862、7.006、16.233 和44.261，P=0.029、0.000、0.000 和0.000）。②兩組MAP、CO、SVR 有差異（F=263.532、125.372 和105.633，均P=0.000），CSA 組T1～T4時MAP、CO、SVR 低于CEA 組；兩組心率無差異（F=0.025，P=0.874）。③兩組MAP、CO、SVR 變化趨勢有差異（F=21.565、12.474 和7.650，均P=0.000），兩組心率變化趨勢無差異（F=0.436，P=0.776）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=98，±s）

表5 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組MAP/mmHg T0 105.62±12.11 104.62±12.35 T1 99.52±13.20 108.87±11.31 T2 94.67±9.83 109.82±10.33 T3 95.67±9.57 110.52±12.08 T4 94.98±9.83 111.68±12.18組別CSA組CEA組心率/（次/min）T0 87.62±12.77 88.12±12.80 T1 90.52±14.66 90.72±11.87 T2 87.67±13.18 88.63±12.53 T3 89.53±10.98 91.72±11.20 T4 92.55±12.14 92.78±12.96組別CSA組CEA組CO/（L/min）T0 8.10±1.12 7.98±1.21 T1 6.82±1.33 7.82±1.28 T2 6.72±0.75 7.82±1.18 T3 6.93±0.82 7.98±1.30 T4 6.92±0.72 8.08±1.18

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒出生1 min 時Apgar 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CSA 組Apgar 評分高于CEA 組；兩組新生兒出生5 min、10 min 時Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

續(xù)表5

表6 兩組新生兒Apgar評分比較 （n=98，±s）

表6 兩組新生兒Apgar評分比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組t 值P 值1 min 8.52±0.83 8.24±1.02 2.108 0.036 5 min 9.02±0.90 8.78±0.91 1.856 0.065 10 min 9.60±0.28 9.56±0.30 0.965 0.336

3 討論

子癇前期為妊娠期高血壓疾病常見類型，該類產(chǎn)婦分娩過程中易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，分娩鎮(zhèn)痛能有效降低產(chǎn)婦血壓，維持分娩過程中循環(huán)穩(wěn)定，使子癇前期產(chǎn)婦安全度過分娩期[7-8]。CEA為目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其經(jīng)硬脊膜外隙注入阿片類和局部麻醉藥混合液發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有持續(xù)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，但對陰道試產(chǎn)急診轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，通過硬脊膜外導(dǎo)管給藥存在起效慢、藥物容量大等缺點[9-10]。CSA 是一種新型鎮(zhèn)痛方式，與CEA 相比具有以下優(yōu)點：①藥物可直接通過導(dǎo)管作用于脊髓，阻滯失敗風(fēng)險?。虎诔掷m(xù)麻醉使用藥物較少，在不降低鎮(zhèn)痛效果的情況下能避免全身毒性風(fēng)險；③新型微導(dǎo)管減少了硬脊膜穿刺后頭痛風(fēng)險；④麻醉起效迅速，能有效減輕產(chǎn)痛，降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，CSA 組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間長于CEA 組，自然分娩率、縮宮素使用率高于CEA 組。CSA 組第一產(chǎn)程時間延長，考慮因為CSA 通過導(dǎo)管作用于脊髓，阻滯起效快，失敗風(fēng)險小，阻滯了部分內(nèi)臟神經(jīng)，降低了產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度和收縮頻率，需要使用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮，因此縮宮素使用比例明顯增加。CSA 組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間延長，原因也與CSA 阻滯效果更好有關(guān)。雖然第一產(chǎn)程結(jié)束時停止使用鎮(zhèn)痛泵，但殘留的藥物會在一定程度上影響產(chǎn)婦第二產(chǎn)程屏氣用力，同時CSA 組第二產(chǎn)程時（T4）收縮壓、舒張壓、MAP、CO、SVR 低于CEA 組，血流動力學(xué)較CEA組產(chǎn)婦更平穩(wěn)，可考慮適當(dāng)延長試產(chǎn)時間。而CEA組產(chǎn)婦由于鎮(zhèn)痛起效慢，疼痛刺激下導(dǎo)致循環(huán)波動，血壓、MAP、CO、SVR 升高，產(chǎn)科醫(yī)師為縮短產(chǎn)婦屏氣用力時間，需要使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程時間，因此本研究CEA 組第二產(chǎn)程時間短于CSA 組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高于CSA 組。

分娩鎮(zhèn)痛的目的是減輕產(chǎn)婦疼痛，降低新生兒呼吸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制風(fēng)險[14-15]。VAS 評分是臨床廣泛應(yīng)用的疼痛評估方法。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時，CSA 組VAS 評 分 較T0時 和CEA組均降低，說明CSA 鎮(zhèn)痛起效快，能有效減輕產(chǎn)痛，且持續(xù)時間長，不僅能滿足第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求，還能滿足第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求。MAP 可反映心臟功能和外周大動脈阻力情況，其值過高表示心臟和血管負(fù)擔(dān)過重；CO 是衡量心功能的重要指標(biāo)，其值過高表示循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；SVR 指血液在血管形態(tài)中流動時的阻力，其值越高表示血管阻力越高，血壓越高[16]。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時CSA 組MAP、CO、SVR 低于CEA 組，說明CSA 能有效減輕產(chǎn)痛，減輕產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)，并改善產(chǎn)婦的循環(huán)功能。本研究結(jié)果顯示，CSA 組T1～T4時收縮壓、舒張壓均低于CEA 組，降壓藥物使用率也低于CEA 組，進(jìn)一步說明CSA 能有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)程中血流動力學(xué)狀態(tài)，降低血壓，減少降壓藥使用量，考慮原因是CSA 通過導(dǎo)管使藥物作用于脊髓，麻醉起效迅速，且時效長，可有效抑制因產(chǎn)痛引起的血流動力學(xué)波動。穿刺后頭痛是椎管內(nèi)麻醉后常見癥狀，主要因麻醉時蛛網(wǎng)膜或硬脊膜穿破，腦脊液外流引起。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦均出現(xiàn)了頭痛，但CSA 組穿刺后頭痛發(fā)生率低于CEA 組，考慮是本研究使用的是新型Spinocath 導(dǎo)管，內(nèi)導(dǎo)管為21 G 腰穿針，外導(dǎo)管為24 G 導(dǎo)管，穿刺后的針孔能被留置，導(dǎo)管完全封閉，避免或減少腦脊液外漏，進(jìn)而減少穿刺后頭痛發(fā)生率，安全性更高。本研究兩組產(chǎn)婦圍生期均出現(xiàn)了皮膚瘙癢，但CSA 組圍生期皮膚瘙癢發(fā)生率低于CEA 組，考慮與兩組產(chǎn)婦均應(yīng)用阿片類藥物舒芬太尼有關(guān)。研究[17]表明，阿片類藥物在抑制脊髓疼痛傳遞神經(jīng)元時，瘙癢傳遞神經(jīng)元會抑制不足，激活瘙癢信號。但CSA 組使用舒芬太尼劑量很小，降低瘙癢發(fā)生率，瘙癢雖然不會危及產(chǎn)婦生命安全，但會引起產(chǎn)婦明顯不適，影響分娩質(zhì)量，說明CSA 對產(chǎn)婦的影響更小。

子癇前期的基本病理特征為全身小動脈痙攣，可引起全身血流動力學(xué)變化，分娩期胎心儲備較差，可能引起胎兒心動過緩[18-19]。分娩鎮(zhèn)痛通過降低產(chǎn)痛刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，使子癇前期產(chǎn)婦血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，改善子宮胎盤血流[20]。Apgar 評分是臨床評價新生兒有無窒息和窒息程度的方法[21]。本研究結(jié)果顯示，CSA 組新生兒出生1 min 時Apgar 評分高于CEA 組，說明CSA 能增加分娩期胎心儲備，改善胎兒宮內(nèi)氧供；但兩組新生兒出生5 min、10 min時Apgar 評分比較無差異，考慮原因與產(chǎn)程中使用血管活性藥物保護(hù)胎盤交換功能有關(guān)，同時CEA組雖然分娩鎮(zhèn)痛效果不如CSA 組，但新生兒通過及時的呼吸道清理和吸氧后窒息狀態(tài)明顯改善，因此5 min、10 min 時兩組新生兒的Apgar 評分趨于正常。

綜上所述，CSA 鎮(zhèn)痛能有效改善子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)程中血流動力學(xué)狀態(tài)，減少產(chǎn)痛和降壓藥使用量，保障母嬰安全。