羅 鮮 然娜·阿哈提 楊 子 張欣雨 賀 楠 王 薇 范霖杰 李 丹 李瑞鋒

北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029

2017 年7 月我國第一部《中醫(yī)藥法》頒布實施，隨后，保障《中醫(yī)藥法》貫徹實施的各種實施細則和暫行辦法也相繼出臺[1]。其中，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》（以下簡稱“《暫行辦法》”）[2]，對傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師資格的管理進行改革與創(chuàng)新，規(guī)定了傳統(tǒng)意義上的醫(yī)師資格考試不再是獲取中醫(yī)醫(yī)師資格的唯一方式，由此開創(chuàng)了分置并行“雙軌制”中醫(yī)醫(yī)師資格管理制度[3-4]，從“考試制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱己酥啤?，這是質(zhì)的轉(zhuǎn)變[5]，有利于對中醫(yī)人才的松綁，讓有能力的民間中醫(yī)轉(zhuǎn)正，從而更好服務(wù)于基層百姓。但目前考核制尚處于探索階段，考核機制尚未完善，不利于考核工作的平穩(wěn)推進。為此，本文從我國考核制發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，對考核制工作的材料審核環(huán)節(jié)及考核環(huán)節(jié)中存在的問題進行全面梳理和分析，探究相應(yīng)對策，為今后的考核工作提供參考。

1 確有專長人員考核制發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 地方配套制度修訂進展情況

為貫徹落實《暫行辦法》[2]相關(guān)規(guī)定，進一步做好中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理工作，地方各省級中醫(yī)藥主管部門積極組織開展工作，結(jié)合地方實際情況，細化《暫行辦法》[2]的相關(guān)規(guī)定。據(jù)統(tǒng)計，青海省于2018 年5 月率先印發(fā)了《青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》[6]，內(nèi)蒙古自治區(qū)緊跟其后，于6 月份印發(fā)了實施細則。隨后，全國各省份的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則相繼出臺，截至2019 年3 月，我國所有省份均完成《暫行辦法》[2]地方配套實施細則的制訂。見表1。

表1 各省份確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則印發(fā)情況

1.2 考核工作開展情況

考核制為通過家傳或師承等非學歷教育形式接觸和學習中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格提供了重要的渠道，自《暫行辦法》[2]出臺以來，便受到地方中醫(yī)管理部門和社會公眾極高的關(guān)注。2018 年6 月，陜西省已經(jīng)完成第一批人員的報名和審核工作，率先在全國開考，銅川市及西安未央?yún)^(qū)符合條件的144 位人員參加考核，103 人通過考核并取得了中醫(yī)醫(yī)師資格[7]，隨即在全國引起較大反響。隨后，全國各地相繼開展相關(guān)工作，據(jù)國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2020 年7 月，全國20 個省已完成中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核第一輪考核工作，4 個省已開展第二輪考核工作，共有3787 人通過考核。

2 問題與挑戰(zhàn)

當前，各地正在積極推進考核制各項工作，并且取得了一定的進展，但在考核工作過程中，依然存在一些問題與挑戰(zhàn)。

2.1 部分實質(zhì)性條件方面要求降低導致風險因素增加

考核制在為民間中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格開拓重要渠道的同時，也增加了更多的風險因素。典型如部分實質(zhì)條件降低而致風險增加[8]，相對于原先獲取確有專長考試資格的相關(guān)政策，現(xiàn)行《暫行辦法》[2]中剛性條款減少，如沒有學歷、年齡等的限制，其初衷一是為傳統(tǒng)中醫(yī)、純粹中醫(yī)保留一片凈土[9-10]，二是為了解決醫(yī)術(shù)確有專長人員執(zhí)業(yè)資格問題，但此類中醫(yī)人員并非“新入行”而是“熟練工”[11]。然而在實際操作中發(fā)現(xiàn)，部分實質(zhì)性條件的放開也會讓更多非中醫(yī)人員涌進，加大了資格審核工作的難度。據(jù)初步統(tǒng)計，考核申請者中真正有多年臨床實踐或有家傳的行醫(yī)人員極少，絕大多數(shù)來自社會各行各業(yè)，如服裝經(jīng)營人員、理發(fā)師、證券商、房地產(chǎn)經(jīng)紀人等；年齡分布上，以70 后、80 后為主，分別占比41.45%、28.61%。本研究還發(fā)現(xiàn)，在申請者中，有些申報人員只有小學文化程度，或年僅23歲就宣稱已從事醫(yī)術(shù)工作8 年的情況。這給基層審核工作帶來了巨大的壓力，也增加了風險。

2.2 部分考核維度缺乏考核標準，主觀性太強

在考核制工作中，部分考核維度缺乏明確的考核標準，使得考核時摻雜太多的主觀因素，影響了考核工作開展的可操作性和公平性。典型如《暫行辦法》[2]規(guī)定申請人員必備條件包括“對某些病癥的診療，方法獨特、技術(shù)安全、療效明顯，并經(jīng)指導老師評議合格或得到患者的認可”。首先，“獨特”“安全”和“明顯”均屬于定性概念，難以對此進行具體量化。其次，師承均是在指導老師指導下實踐，所使用的技術(shù)方法均師承指導老師[12]，考核要求中提到的評價指標“方法獨特”難以評定。此外，在考核階段，其中的醫(yī)術(shù)專長陳述、現(xiàn)場問答和診法技能操作環(huán)節(jié)的評定很大程度上需要依賴于評審專家的個人經(jīng)驗與見解，該方式本身比較主觀，同時部分考核維度又缺乏讓人信服的客觀標準，加之中醫(yī)自身學科體系中的觀點也很多，導致考核過程主觀性太強[13-14]。此時，考核專家對該類疾病的治療經(jīng)驗和判斷能力就顯得尤為重要，對民間中醫(yī)藥文化的了解、知悉情況和認知態(tài)度也具有重要的導向性。

2.3 供報考人員選填的疾病名和技術(shù)名目錄有待進一步完善

在考核中，各省份采用由國家中醫(yī)藥管理局制訂，國家技術(shù)監(jiān)督局批準的《中醫(yī)病證分類與代碼》[15]中的“中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表”和《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》[16]作為指導目錄，其規(guī)定的疾病名和技術(shù)名可供報考人員選填使用。中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表規(guī)定中醫(yī)病名分類的類目為內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等七科病類，并以各科病類為準分列[17]。但在實際考核工作中，此目錄仍不能涵蓋少數(shù)民間中醫(yī)人員使用的技術(shù)（如化膿灸）和涉及的疾病名稱，導致涉及此類情況的大部分都轉(zhuǎn)報其他相關(guān)病種或技術(shù)中，甚至有個別人員直接放棄了報考該項技術(shù)或病種，這不僅會影響到診療效果的評判和考核結(jié)果的評定，還可能會因此錯失很多民間優(yōu)秀的“醫(yī)術(shù)專長”。

2.4 衍生出的培訓機構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈加大審核及監(jiān)管難度

考核制是解決民間中醫(yī)執(zhí)業(yè)問題的一項重要舉措，社會關(guān)注度高，各種培訓機構(gòu)異?；钴S。有些培訓機構(gòu)還冒充中醫(yī)藥管理部門或以提供咨詢的名義，通過微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)站等途徑，擅自解釋中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核政策、標準和考務(wù)細則，向社會發(fā)出虛假信息，作出其舉辦的培訓班能夠保證通過考核的虛假承諾，并以“包過”“保過”等為名組織批量建立師承關(guān)系、簽訂師承合同，導致目前很多沒有中醫(yī)功底的個人通過培訓機構(gòu)短期培訓想渾水摸魚。在審核過程中發(fā)現(xiàn)申報材料雷同現(xiàn)象比較嚴重，絕大多數(shù)申報的專長為常用方法治療常見病，醫(yī)師推薦、病案、醫(yī)術(shù)淵源證明材料等有造假嫌疑，加大了資格審查工作的工作量和監(jiān)管難度。

2.5 地方中醫(yī)管理機構(gòu)不健全，審核工作質(zhì)量不高

目前我國中醫(yī)管理系統(tǒng)仍然不夠健全，基層中醫(yī)管理機構(gòu)建設(shè)水平不高，存在中醫(yī)藥管理人員人手不足且缺乏中醫(yī)管理經(jīng)驗、財政保障不足等問題[18]。在資格審查過程中，申請考核人員數(shù)量龐大，如河北省自通知發(fā)出后，共收到報名材料9000 多份，其次申請考核人員來自社會各地，身份背景復(fù)雜，需要審核的佐證材料繁多，其工作量遠遠超出基層中醫(yī)管理人員的負荷量。此外，因國家收費立項中沒有此類考核的收費項目，考核報名不能收費，而大部分省份財政計劃給予本省中醫(yī)藥工作的經(jīng)費又不足，使得地、縣（市）級資格審核工作泛而不精。大部分基層審核機構(gòu)在資格審查中遇到含糊、具有爭議的問題時，往往會選擇“放行”，將其轉(zhuǎn)到省級審核機構(gòu)。如此一來，在很大程度上增加了省級審核工作的工作量和難度，一旦省級中醫(yī)藥主管部門做出“不合格”的決定時，極易引起申請者的信訪或行政復(fù)議的行為，給社會帶來不安定因素增加的風險。

3 對策與建議

3.1 健全可操作性的考核指標

考核制雖是為無專業(yè)醫(yī)學學歷教育的民間中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格的重要途徑，重在“專長”，但在醫(yī)學及人文方面的素養(yǎng)也不可或缺[19]，應(yīng)該對民間中醫(yī)人員狀況做進一步調(diào)查研究。在申請人員資格審查工作中，適當增加符合民間中醫(yī)人才發(fā)展實際的學歷、年齡、履職必需身體條件的相關(guān)要求。當然，學歷等條件的限制可能會因此暫時錯失一部分民間優(yōu)秀的“醫(yī)術(shù)專長”，但從長遠來看，其可以促進民間中醫(yī)人員對文化知識、尤其是中醫(yī)文化知識的進一步學習，從而提高中醫(yī)人員整體文化素養(yǎng)。同時，從較高層級的法律層面進行統(tǒng)一規(guī)定[20]，對申報條件中要求的具有醫(yī)術(shù)淵源、方法獨特、每年需要從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)的工作時間和推薦醫(yī)師允許推薦人數(shù)等予以解釋或明確，以便指導各地做好考核工作。此外，還應(yīng)該加大對考核申請表中“回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料”內(nèi)容真實性的審查力度，采取隨機抽查的方式對回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料中的患者進行訪談，并把來自患者體驗或?qū)Ο熜У脑u價作為考核的一項參考條件。

3.2 嚴格遵守“從嚴評判”的考核標準

《暫行辦法》[2]中規(guī)定的考核標準為“方法獨特、技術(shù)安全、療效明顯”，在實際考核過程中，應(yīng)該按照“從嚴評判”原則，只取“最好”，不取“還行”，嚴控考核標準。簡單來說，“方法獨特”“技術(shù)安全”和“療效明顯”三個條件應(yīng)該同時符合，缺一不可，否則應(yīng)該判定為不合格[21]。其次，在程度標準上，應(yīng)該嚴格把控“獨特”“安全”和“明顯”的度，只有“很獨特”“很安全”和“很明顯”的才可“放行”，否則為不合格[6]。此外，民間中醫(yī)藥的發(fā)展具有較強的地域性，為了盡可能地減少主觀性因素的影響，應(yīng)該進一步完善考核專家的選拔機制及考核專家成員配比[22]，除了具備全國相關(guān)領(lǐng)域的考核專家，還應(yīng)配備一定數(shù)量的本地的相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專家，并督促考核專家多學習民間中醫(yī)藥文化，對相關(guān)中醫(yī)藥文化有一個充分全面的認知和了解，力求在考核過程中做到客觀、公平、公正。

3.3 進一步完善疾病名和技術(shù)名目錄

中醫(yī)藥術(shù)語標準和技術(shù)標準是我國中醫(yī)藥基礎(chǔ)標準的重要組成部分，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供重要的技術(shù)支撐[23]。考核制面對的群體主要是一批沒有專業(yè)醫(yī)學學歷、通過家傳、師承或獨自實踐方式掌握中醫(yī)知識和診療技術(shù)的民間中醫(yī)人員，其使用的技術(shù)和涉及的疾病名稱與現(xiàn)代學院派中醫(yī)有所差別，而現(xiàn)行使用的疾病名稱技術(shù)填報指導目錄主要依據(jù)主流中醫(yī)藥情況制訂，不能涵蓋少數(shù)民間較為少用或特殊的技術(shù)、疾病名稱。為更好地貫徹落實中醫(yī)藥法作出考核制規(guī)定的初衷，應(yīng)該加強此方面的調(diào)查研究，深入基層，全面了解民間特色中醫(yī)藥文化，不斷充實、完善確有專長考核疾病名和技術(shù)名目錄，使其更具全面性、完整性和實用性。

3.4 加大監(jiān)管執(zhí)法和資格審查力度

對于培訓市場亂象，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)該聯(lián)合市場監(jiān)管部門共同出臺相關(guān)政策，加大對此類培訓機構(gòu)的監(jiān)管處罰，同時指導地方中醫(yī)藥管理部門做好相關(guān)工作，及時通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等平臺發(fā)布聲明，及時防范考生被各種培訓機構(gòu)誤導。此外，還應(yīng)該加大資格審查力度，如建立長期實踐所在地公示制度，在作出“審核通過”決定之前，將申請者相關(guān)材料在其長期臨床實踐所在地進行公示，長期臨床實踐所在地包括執(zhí)業(yè)地點（醫(yī)療機構(gòu)及診所所在地）、居住地（居住的村、鎮(zhèn)或街道）等。一旦有群眾對公示內(nèi)容質(zhì)疑，立刻展開相關(guān)調(diào)查工作，報名材料如有作假，一經(jīng)查實，直接取消相應(yīng)人員參加考核的資格，并按規(guī)定追究相應(yīng)責任。同時，建立全國統(tǒng)一的考核制檔案管理系統(tǒng)，對所有申請者及其指導老師、推薦醫(yī)師等相關(guān)人員建立考核檔案，對有弄虛作假行為的申報人員，將其及相關(guān)人員信息錄入誠信系統(tǒng)并按規(guī)定作出相應(yīng)處罰。

3.5 健全地方中醫(yī)管理系統(tǒng)，加強基層審核工作

健全的地方中醫(yī)藥管理系統(tǒng)是貫徹落實中央中醫(yī)藥政策的重要保障，是推動中醫(yī)藥發(fā)展的重大舉措[24]。首先要強化政府傳承發(fā)展中醫(yī)藥的主體責任，從中央和國家層面進一步明確界定各級政府依法發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的職責，并納入對地方政府的考核體系。在新一輪政府機構(gòu)改革中，全面設(shè)立縣（市）級專門的中醫(yī)管理機構(gòu)，健全中醫(yī)藥管理體系，重點解決中醫(yī)藥管理職能配置過于分散、機構(gòu)設(shè)置不健全等問題。其次，加強中醫(yī)藥管理人才隊伍建設(shè)，選調(diào)有較強事業(yè)心、熱愛中醫(yī)藥管理并掌握一定管理知識和經(jīng)驗的中醫(yī)藥人員來擔任中醫(yī)藥管理干部，或者從高等院校招聘專門的中醫(yī)藥管理人才，并定期開展繼續(xù)教育活動，將工作中實際面臨的問題和管理學前沿方法相結(jié)合，讓中醫(yī)藥的思維融合到管理理念之中，不斷提升工作人員管理技能和水平[25-26]。再次，對于考核制資格審查工作，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)該做好頂層設(shè)計，建立縣（市）級行政主管部門一把手負責制度，規(guī)定縣（市）級行政主管部門一把手要對轄區(qū)內(nèi)參考人員情況做到心中有數(shù)，并簽字確認。同時，做好基層中醫(yī)管理人員開展資格審查等方面的相關(guān)培訓，適時開展相關(guān)交流討論活動，進一步制訂科學性、規(guī)范性、操作性強的考核管理辦法，確保政策制度落地成效。