張 曼 劉安諾 任海燕 蔣 燕 方躍艷 湯其強

1.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽合肥 230032；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230001

我國目前擁有腦卒中患者1242 萬人，其發(fā)病率以每年8.3%的速度持續(xù)增長[1]。約75%以上腦卒中患者發(fā)病后會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，給患者及家人帶來沉重的心理和照護負擔[2]。卒中突發(fā)是一種危害生命和社會的應激源，如何更好地應對，主要依靠患者家庭[3]。家庭在面對壓力與逆境的情況下，能否實現(xiàn)健康適應的決定性因素被稱為家庭抗逆力[4]。目前，國外對家庭抗逆力的研究已擴展至實踐干預，國內(nèi)研究還主要集中在家庭抗逆力影響因子，在積極探尋適合本土的家庭抗逆力干預方案[5-6]。針對我國腦卒中患者的家庭抗逆力研究，尤其是相關因素方面，是必要且富有現(xiàn)實意義的。家庭溝通是家庭成員之間進行的信息交流和傳遞[7]。家庭成員通過溝通表達親密和處理與適應有關的問題[8]，其與家庭抗逆力存在密切關聯(lián)，但兩者之間是否存在關鍵心理中介機制，目前尚無實證研究。感知壓力是個體對內(nèi)、外部壓力事件的主觀感受[9]。低感知壓力水平可促進家庭應對逆境的能力，提升家庭抗逆力[10]。有效的家庭溝通可促進個體在壓力狀態(tài)下的積極應對，降低感知壓力[7]。因此，本研究提出假設，感知壓力可能是家庭溝通與家庭抗逆力的重要中介變量，以考察三者之間的作用途徑，為腦卒中患者家庭抗逆力的臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣，選取2020 年2 月至5 月安徽省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合中國腦血管病防治指南[11]中腦血管疾病診斷標準，經(jīng)頭顱CT 檢查或頭顱MRI證實為腦卒中；②病情無進展，意識清楚，生命體征平穩(wěn)；③理解能力正常，以文字或語言溝通；④患者及家屬知情同意。排除標準：①伴有嚴重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；②有癡呆和精神疾病史；③獨自生活或多個無關的人共同居住。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、疾病嚴重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）[12]、自理能力Brathel 指數(shù)（brathel index，BI）[13]]等。

1.2.2 家庭抗逆力評定量表（family resilience rating scale，F(xiàn)RRS）由戴艷[14]于2008 年編制，共10 個維度49 個條目，包括家庭信念與家庭力量2 個分量表，其中家庭信念包括困境解讀、正向前瞻、生活卓越3 個維度，家庭力量包括問題解決、親密和諧、社會支持、秩序井然、情感分享、清晰交流、合作協(xié)調(diào)7 個維度。采用Likert 5 級計分法，總分為49～245 分，得分越高，提示受試者家庭抗逆力越好。本研究中Cronbach’s α=0.950。

1.2.3 感知壓力量表（perceived stress scale，PSS）由Cohen 等[15]于1983 年編制，2015 年由王振等[16]修訂為中文版。PSS 包括10 個條目，采用Likert 5級評分，總分為0～40 分，得分越高表示受試者感知壓力越大。本研究中Cronbach’s α=0.740。

1.2.4 家庭功能評定（family assessment device，F(xiàn)AD）由Epstein 等[17]于1983 年編制，1999 年由劉培毅等[18]漢化。FAD 包括60 個條目，7 個分量表，分別是問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制和總的功能。采用Likert 4 級評分，各條目得分的平均數(shù)即為該量表得分，得分越低，提示受試者的家庭功能越好。根據(jù)研究目的，本研究中選取家庭溝通分量表，已應用于癌癥人群[19]。本研究中該分量表Cronbach’s α=0.764。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查者，采用統(tǒng)一指導語發(fā)放問卷。因文化受限及肢體偏癱無法閱讀書寫者，由調(diào)查者逐條宣讀填寫。在調(diào)查中，調(diào)查者不得暗示或刻意引導。問卷均當場發(fā)放、回收核查。本調(diào)查共發(fā)放問卷190 份，回收有效問卷179 份，有效回收率為94.20%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件和Mplus 8.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗或方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 進行各變量間相關分析；采用Mplus 8.3 構建中介模型并用Bootstrap法進行檢驗。感知壓力與家庭溝通為單維度量表，為減少參數(shù)估計偏倚，在建模前對其進行隨機打包[將同一量表的兩個或以上題目打包成一個新指標，用合成分數(shù)（均值）作為新指標的分數(shù)進行分析][20]。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者一般人口學資料

179例腦卒中住院患者年齡為（64.20±12.47）歲。不同職業(yè)、家庭人均月收入、首次發(fā)病的腦卒中住院患者家庭抗逆力總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同特征腦卒中患者家庭抗逆力得分比較（分，）

表1 不同特征腦卒中患者家庭抗逆力得分比較（分，）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.2 腦卒中患者家庭抗逆力、家庭溝通、感知壓力的描述性統(tǒng)計和相關分析

家庭抗逆力得分為（194.08±23.90）分，家庭溝通為（1.89±0.56）分，感知壓力得分為（18.00±6.39）分。家庭溝通得分與感知壓力得分呈正相關（r=0.615，P ＜0.01）、與家庭抗逆力得分呈負相關（r=-0.547，P ＜0.01）；感知壓力與家庭抗逆力呈負相關（r=-0.489，P ＜0.01）。

2.3 感知壓力在家庭抗逆力與家庭溝通間的中介效應

M1、M2、M3代表感知壓力的3 個打包項目，X1、X2、X3代表家庭溝通的3 個打包項目。建立中介模型，并進行檢驗。模型圖見圖1。模型的適配指標如下：χ2=206.156，df=99，χ2/df=2.082，RMSEA=0.078，CFI=0.946，TLI=0.935，SRMR=0.045，提示模型擬合良好。

圖1 感知壓力中介效應模型驗證

中介效應檢驗結果顯示，家庭溝通對家庭抗逆力影響的直接效應和間接效應的bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，提示感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力之間起部分中介作用，且中介效應為-0.212，占總效應（-0.618）的34.30%。見表2。

表2 感知壓力中介作用的Bootstrap 檢驗

3 討論

3.1 關注腦卒中患者中重點人群的家庭抗逆力狀況

179例腦卒中患者家庭抗逆力總分處于中等以上水平，高于顏彥等[21]報道。分析原因可能與疾病嚴重程度有關。顏彥等[21]研究對象中疾病嚴重程度以中度及以上者居多，本研究以輕度及以下者居多，即病情相對較輕，且預后較好，未對患者及家庭產(chǎn)生嚴重影響，家庭適應能力相對較好。本研究結果顯示，職業(yè)、家庭人均月收入、首次發(fā)病對家庭抗逆力影響有意義?？赡苁且驗槭I(yè)或退休、家庭人均月收入低的家庭需面對疾病和經(jīng)濟帶來的雙重壓力，會影響其應對逆境的能力[22]。首次發(fā)病的腦卒中因缺少對疾病的認知和對抗逆境的經(jīng)驗，患者自身及家庭成員有可能會出現(xiàn)焦慮和恐懼的心理[23]，使家庭適應能力相對較差。這提示了臨床護理干預過程中需加強對家庭經(jīng)濟狀況相對較差、首次發(fā)病的腦卒中患者的關注，積極引導、調(diào)動其家庭內(nèi)在資源。

3.2 重視腦卒中患者家庭抗逆力預測因素的作用關系

相關分析顯示，家庭溝通得分與家庭抗逆力呈負相關（r ＜0，P ＜0.05），即家庭溝通得分越低，其功能越好，家庭抗逆力越高，這與Isaacs 等[24]研究一致。家庭溝通功能與感知壓力呈正相關（r ＞0，P ＜0.05），有研究指出家庭溝通不暢是感知壓力的一個主要來源[8]。家庭溝通不暢使危機期間可能存在的情緒困擾及問題未得到有效的解決，感受的壓力就越高。感知壓力與家庭抗逆力呈負相關（r ＜0，P ＜0.05），這與Lennon等[10]研究一致。感知壓力越高，家庭應對危機的信心越低，對壓力的緩沖能力越弱，家庭抗逆力水平越低。

3.3 著眼感知壓力，改善卒中患者的家庭溝通和家庭抗逆力

本研究顯示，感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力間起部分中介作用。腦卒中作為負性生活事件，是對卒中患者及其家庭的重大考驗，需積極調(diào)動資源來應對[3]。患者及其家庭成員因缺乏對疾病的認知、擔心疾病的預后，會影響家庭成員之間的有效溝通，造成溝通不暢，進一步增加腦卒中患者的感知壓力[8]，進而降低家庭抗逆力水平，影響家庭適應。因此需要幫助腦卒中患者理性的面對，重視心理干預[25]。實踐中醫(yī)護人員可運用多種形式的心理干預技術，如正念減壓[26]；鼓勵腦卒中患者積極進行情感交流分享，如組織患友交流會、知識問答等，針對性地解決腦卒中患者家庭中存在的盲點問題。因此，臨床中實施降低感知壓力的舉措，有利于提高腦卒中患者家庭抗逆力水平。

綜上所述，感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力間有部分中介作用。因此，臨床護理工作者應采取多種方式降低感知壓力，提高腦卒中患者家庭溝通能力，提升家庭抗逆力水平。本研究屬于橫斷面研究，尚不能確定變量之間的因果關系，今后將進一步做縱向研究。