姜旭 王亞楠 雷敏 王雙玲 李玉峰

1 病例摘要

患者，男，58歲，2020年9月14日因“發(fā)現(xiàn)皮下血腫3天”就診于北京市東直門醫(yī)院通州區(qū)急診科?；颊?天前發(fā)現(xiàn)左手至肘關(guān)節(jié)及右前臂尺側(cè)皮下血腫，不能握拳，活動受限。血腫處皮下色紫黯，局部脹疼明顯，伴頭暈、乏力、汗出及一過性黑朦，就診于我院急診。凝血功能檢驗結(jié)果顯示：凝血酶原時間239.2 s、PT% (凝血酶原百分活動度)3%、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)21.09、凝血活酶時間141.4 s、纖維蛋白原定量6.72 g/L、血紅蛋白67 g/L。追問患者既往病史，2020年1月患者因“下肢深靜脈血栓”服用華法林5 mg，每日1次，期間未規(guī)律監(jiān)測凝血功能，考慮診斷為華法林服用過量導(dǎo)致的藥物性凝血功能異常，予維生素K1 10 mg，每8小時1次靜脈注射拮抗出血；注射用矛頭蝮蛇血凝酶1IU 止血，奧美拉唑保護胃黏膜及營養(yǎng)支持等對癥治療。查體患者神清，全身皮膚黧黑，眼瞼蒼白，患者左手至肘關(guān)節(jié)及右前臂尺側(cè)皮下血腫，腫脹處皮膚色紫黯，局部脹痛、皮溫升高，雙下肢皮膚散在出血點，右側(cè)大腿疼痛明顯，皮膚可見散在斑片狀出血斑，四肢輕度水腫，雙手握拳困難，頭暈、乏力氣短，活動后明顯，心慌、汗出及一過性黑朦，食欲不振，睡眠欠佳，小便色黃，大便色黑質(zhì)干，日1次。頭顱CT與胸腹CT結(jié)果顯示無頭顱及內(nèi)臟出血表現(xiàn)。9月15日起間斷發(fā)熱，最高體溫38.2℃，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。囑患者嚴(yán)格臥床，避免磕碰劃傷。

中醫(yī)診斷為血證、紫癜，氣不攝血證，方用補中益氣湯加減治療，具體方藥如下：太子參20 g、黃芪20 g、當(dāng)歸5 g、甘草10 g、陳皮10 g、三七6 g、側(cè)柏炭10 g、仙鶴草30 g、升麻6 g、生地10 g、生白術(shù)30 g、藕節(jié)炭12 g、熟大黃5 g，3劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

規(guī)律監(jiān)測凝血功能，9月17日查INR比值：1.02，凝血酶原明顯恢復(fù)，結(jié)合相關(guān)檢查，判斷無活動性出血，停用維生素K拮抗出血，下肢血管超聲提示：下肢深靜脈血栓形成，右側(cè)腘靜脈附壁血栓。患者乏力減輕，無明顯頭暈，四肢脹痛緩解，無頭暈及一過性黑朦，無發(fā)熱惡寒，體溫36.5℃，無體溫升高。舌黯，苔白，脈沉弱。辨證為氣不攝血，瘀血阻絡(luò)證，方用補中益氣湯配合活血止血藥物治療，在前方基礎(chǔ)加用川芎15 g、赤芍15 g、枳實15 g、茯苓30 g、地龍10 g，5劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

2020年9月22日，患者皮下血腫明顯減輕，手部活動自如，皮膚顏色接近正常，無疼痛、乏力及頭暈等不適癥狀后出院，囑患者待瘀斑完全消退后在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下重啟抗凝藥物治療。見圖1。

注：A治療前(2020年9月14日)；B治療后(2020年9月22日)

2 分析與討論

2.1 本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點

患者因服用華法林后未監(jiān)測凝血功能，以皮下血腫為主要癥狀，測得INR比值21.09、凝血活酶時間 141.4 s、血紅蛋白67 g/L，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確：藥物性凝血功能障礙，華法林過量。華法林是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的口服抗凝藥物，用于預(yù)防和治療深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)及房顫導(dǎo)致的血栓形成，雖然先后出現(xiàn)其他口服抗凝藥物，但對于心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，華法林仍然作為首選抗凝藥被廣泛使用。然而華法林治療窗窄、個體間劑量變異性大、容易受其他藥物及食物影響，需要定期監(jiān)測凝血酶原時間INR值以維持適宜的劑量[1]，臨床?？梢姷剿幬镆蛩貙?dǎo)致的維生素K依賴性凝血因子缺乏引起繼發(fā)性凝血功能障礙。華法林服用過量嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血，危及生命，屬于急危重癥。治療一般采取停用華法林，給予維生素K或直接輸注新鮮血漿和濃縮的凝血酶原制劑治療[2]，在止血治療后常處于臨床觀察期，以皮下血腫完全吸收后再考慮重啟抗凝治療，一般皮下血腫完全吸收需要14～26天[3]，期間無特效西藥治療方案，且停用華法林以及大劑量注射維生素K會出現(xiàn)華法林抵抗現(xiàn)象，增加體內(nèi)新發(fā)血栓風(fēng)險。本例患者INR比值 21.09，出血風(fēng)險極高，在積極治療過程中未出現(xiàn)新發(fā)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血，特此報道。

2.2 針對本病的中醫(yī)臨床思辨

皮下血腫屬于中醫(yī)血證中“紫斑”范疇。本例患者服用華法林過量后出現(xiàn)血腫，中醫(yī)分析其病因為不內(nèi)外因，藥毒致病一類。藥毒從口而入，經(jīng)脾胃運化腐熟，首先傷及脾胃，中焦脾胃氣虛不能攝血，血溢脈外是本例患者發(fā)病的主要機制。補氣以攝血，氣充則血固于脈內(nèi)，氣行則血行，氣機充足調(diào)暢，則紫斑得以消退[4]。因此，治療時優(yōu)先補益脾氣，在疾病的不同時期，分別加以止血、活血、寧血藥物。早期有活動性出血，皮下血腫明顯，以益氣攝血為原則，補中益氣湯配合止血藥物加強止血效果，避免因血腫過大壓迫周圍組織導(dǎo)致局部缺血壞死。在疾病后期，體內(nèi)無活動性出血，皮下血腫未再增大，予補中益氣湯配合活血止血藥物，攝血同時促進皮下血腫的吸收，縮短病程，減少因止血藥物導(dǎo)致機體產(chǎn)生血栓的風(fēng)險。其中地龍，走筋入絡(luò)，還具有清脾胃之熱的功效，“凡血熱血癖，遇之皆化”[5]，川芎,味辛溫，能散能通,既能活血化瘀,又散血中之氣滯,常稱之為血中氣藥，赤芍苦寒,具有清熱涼血，散瘀止痛的功效，二藥相伍，行血破滯之功倍[6]，配以枳殼，增強血中氣滯的疏通作用；津液同源，故配伍茯苓，淡滲利濕，促進血腫的吸收。諸藥合用，止血不留瘀，活血不傷正。

另一方面，補中益氣湯根據(jù)“損者益之”“勞者溫之”的理論組方用藥，是補氣升陽、甘溫除熱的代表方。本例患者在留觀過程中間斷低熱，考慮出血后引起的吸收熱，從中醫(yī)辨證角度，辨證為氣虛發(fā)熱，因出血后血虛不能養(yǎng)氣、精氣無所依附，故而散耗，導(dǎo)致出現(xiàn)脾胃氣虛的癥狀[7]，中焦脾胃功能降低，水谷精微不能化生，陽氣下陷陰中，而出現(xiàn)發(fā)熱。治療時以辛甘之劑，補其中而升其陽，使陰火潛藏而達到除熱效果?；颊叻醚a中益氣湯后2天體溫恢復(fù)正常，留觀期間未再發(fā)熱，再次驗證了甘溫除熱的治療效果。

2.3 補中益氣湯補氣攝血有良效

血證，指血不循經(jīng)，妄行脈外的一類疾病。紫斑屬于血證的一種，表現(xiàn)為肌膚可見的青紫色斑點，大小不一，觸之無礙手，壓之無褪色[8]。血證的病因可概括為熱、毒、虛，《血證論》提出治血四法，包括止血、消瘀、寧血、補虛[9]。

補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，李東垣認為：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”補中益氣湯治療血證主要基于氣與血的相關(guān)理論，氣能生血、行血、攝血。后世多數(shù)醫(yī)家認為血證的發(fā)生與氣的升降出入功能失常密切相關(guān)，“人身之生，總是以氣統(tǒng)血”“治血者必調(diào)氣”[10]“氣清則血和，氣濁則血亂”[11]“有脾胃陽虛而不能統(tǒng)血者，有氣陷而血亦陷者”“若不溫中健脾，升舉中氣，其血不得歸原”[12]等均強調(diào)了氣血的關(guān)系不可分割，治血必先治氣的原則。因此在治療紫斑過程中，無論虛實，都可從氣論治。補中益氣湯是李東垣脾胃學(xué)說的代表方，誠如陳士鐸在《辨證錄》中所評價:“李東垣一生學(xué)問,全注于此方?！盵13]組成包括：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡[14]。方黃芪用量最多，甘溫質(zhì)輕，補中氣，益肺氣，實皮毛，臣以人參、白術(shù)、炙甘草甘溫補中健脾，以養(yǎng)衛(wèi)氣營血生化之源，使正氣充盛；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)營，陳皮理氣醒脾，使中焦氣道通暢，便于清陽之氣上升；升麻、柴胡引下陷之清陽上升而復(fù)其本職[15]，諸藥合用，以達益氣升陽的功效，是補脾胃、益氣升陽的代表方，臨床應(yīng)用廣泛。

2.4 本案中醫(yī)的應(yīng)用價值和特色

本例患者早期皮下血腫明顯，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證以益氣攝血止血為治療原則，加速止血，避免內(nèi)臟及顱內(nèi)新發(fā)嚴(yán)重出血，降低死亡風(fēng)險，減少西藥用量，減少藥物引起的華法林抵抗；后期患者處于皮下紫斑自然吸收過程，無特效西藥治療，中醫(yī)以益氣攝血、活血止血為法，促進皮下血腫的吸收，展現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，隨證治之的特點，明顯降低了皮下血腫吸收所用的時間，減少因停用抗凝藥物時間過長引起的栓塞性疾病，降低風(fēng)險。在疾病的不同時期，使用不同的加減治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證中“同病異治”的特點。另一方面，患者常因出血、吸收熱出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、乏力等癥狀，感染指標(biāo)無明顯升高，西藥缺乏相應(yīng)的治療措施，中醫(yī)在此領(lǐng)域可發(fā)揮明顯的優(yōu)勢。補中益氣湯在治療皮下血腫的同時治療發(fā)熱，體現(xiàn)了“異病同治”的治療思想，起到退熱、改善患者癥狀、縮短住院時間的作用。由此可見，中醫(yī)通過在不同疾病及同種疾病不同發(fā)展過程中辨證治療，減少了西藥使用種類及數(shù)量，避免了藥物的不良反應(yīng)，且臨床療效明確，體現(xiàn)了中醫(yī)在急危重癥治療中的顯著優(yōu)勢。