譚碧海，鄧穎秀

河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西547000

腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)是腦卒中病人最常見且較為嚴重的并發(fā)癥，若不早期治療可造成誤吸，導致吸入性肺炎、肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，甚至致殘和致死等嚴重后果[1-2]。研究報道，不同食物性狀能刺激腦卒中吞咽障礙病人吞咽過程中的神經(jīng)反射，促進吞咽功能恢復[3]。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)WS/T558-2017《腦卒中患者膳食指導》[4]指出，改進食物性狀是腦卒中吞咽障礙的主要治療方法之一。關于如何劃分食物性狀，我國目前尚無相關的、較為客觀的標準及具體的量化參數(shù)。臨床醫(yī)護人員多以蛋羹狀、布丁狀、糖漿狀、糊狀飲等傳統(tǒng)經(jīng)驗進行分類。2016年國際吞咽功能障礙病人膳食標準行動委員會(InternationalDysphagia Diet Standardization Initiative,IDDSI)制訂并頒布了適用于吞咽障礙者特殊食品的國際質(zhì)構標準(簡稱IDDSI國際標準)。最近，IDDSI推出了IDDSI質(zhì)構框架2.0版[5]。目前，該標準在腦卒中后吞咽障礙病人的應用鮮有文獻報道。本研究采用基于IDDSI國際標準的分級膳食管理對腦卒中吞咽障礙病人進行干預，旨在為腦卒中后不同等級吞咽障礙病人制定適合的膳食標準提供科學參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后吞咽障礙病人100例為研究對象。納入標準：①意識清醒、意識清晰，能進行基礎語言溝通；②頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查為首次發(fā)病，符合第六屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[6]；③能配合本次研究；④病人及家屬知情自愿參與并簽同意書。排除標準：①有認知功能障礙、精神疾病；②無法經(jīng)口進食；③合并高血壓、糖尿病、冠心??；④有嚴重心、肝、腎等器官或系統(tǒng)的嚴重疾病；⑤依從性差的病人。將2019年1月—2019年12月的50例病人設為對照組，2020年1月—2020年12月的50例病人設為觀察組。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予腦卒中后吞咽障礙常規(guī)護理及康復功能訓練，內(nèi)容包括：口腔本體感覺刺激訓練、唇的包納訓練、舌運動、空咽訓練、張口運動、發(fā)音訓練、冰刺激等吞咽康復功能訓練；調(diào)整進食體位和吞咽姿勢、食物質(zhì)地和一口量食物的性狀、進食工具和環(huán)境等攝食訓練。食物性狀按照蛋羹狀飲食、布丁狀飲食、糖漿狀飲食、糊狀飲食、普食等傳統(tǒng)經(jīng)驗進行分類。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上采用基于IDDSI國際標準的分級膳食管理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立分級膳食管理小組

①小組成員：由科室主任、主管醫(yī)師、護士長、責任組長、責任護士、營養(yǎng)師等10人組成?？浦魅呜撠熂夹g指導，護士長負責項目開展的全面統(tǒng)籌工作，主管醫(yī)師、責任組長、責任護士負責相關工作的具體實施。②培訓：實施前1個月，護士長制定培訓內(nèi)容和計劃，分別由科主任、主管醫(yī)師、營養(yǎng)師對科室全體醫(yī)護人員進行示范培訓，培訓內(nèi)容包括腦卒中后吞咽障礙病因、發(fā)病機制、治療方案、預后及康復功能鍛煉的目的、方法、攝食管理、IDDSI國際標準中液體和固體食物分類和分級方法等相關知識和操作方法。每周2個學時，共8個學時，培訓結束后進行模擬案例討論和操作考核，成績合格者方可實施管理方案。

1.2.2.2 制訂基于IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理宣教手冊

根據(jù)項目涉及的問題，檢索近5年MedLine、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、維普、愛學術、掌橋科研、掌上大醫(yī)等數(shù)據(jù)庫的吞咽障礙、食物分級及分類、吞咽障礙誤吸、吞咽障礙吸入性肺炎等相關資料，小組成員將資料匯總、共同探討制訂基于IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理宣教手冊，內(nèi)容包括腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預后、康復功能鍛煉的重要性和方法、攝食訓練的目的和意義、IDDSI國際標準的食物分類方法、食物性狀的掌握、進食安全、推薦食譜等。該宣教手冊用于病人及其家屬的膳食管理宣教。

1.2.2.3 預實驗

為保證研究方案的安全性、有效性和可行性，研究前期選取符合納入和排除標準，且標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[7]分級分別為1級、2級、3級、4級的腦卒中后吞咽障礙病人各2例，共8例。根據(jù)IDDSI國際標準8個等級進行分級膳食管理預實驗，每例病人試驗結束后，小組成員均對實施過程中收集的問題、數(shù)據(jù)進行反饋、總結、討論、分析、整改、再試驗、持續(xù)整改。

1.2.2.4 制訂基于IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理方案

經(jīng)查閱相關文獻資料并匯總意見后，根據(jù)科室實際工作情況、預實驗結果、討論結果，最終確定SSA評分等級下IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理方案，見表2。SSA評分量表評分標準：對病人意識水平進行評估，包括頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽等臨床檢查，總分為8～23分。根據(jù)病人情況進行第一階段飲水評定，讓病人吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5～11分。如病人第一階段飲水評定正常，則進行第二階段。讓病人吞咽60 mL水，觀察病人吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分為5～12分。量表的最低分為18分，最高分為40分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。

表2 基于IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理方案

1.2.2.5 實施

病人入組時，責任護士通過發(fā)放基于IDDSI國際標準的腦卒中后吞咽障礙病人分級膳食管理宣教手冊、現(xiàn)場示范、視頻教學等方法向病人和家屬進行健康宣教，教會病人及其家屬IDDSI國際標準中液體和固體食物分類及分級方法，做好病人出院膳食管理。每日晨起第一次進食前，由護士采用SSA量表對病人吞咽功能評分，根據(jù)評分結果及前日末次膳食等級確定當日分級膳食方案。

1.3 觀察指標

①并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計兩組住院期間誤吸、吸入性肺炎、窒息等發(fā)生率。吸入性肺炎評價標準[8]：既往無支氣管疾病及肺病史，體溫>37 ℃，腦卒中后無誘因出現(xiàn)發(fā)熱(>3 d)、發(fā)紺、氣急、嗆咳、咳嗽、咳痰，雙肺干、濕啰音，白細胞>11×109/L，中性粒細胞比例>0.70，肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。②吞咽功能：采用洼田飲水試驗[9]于病人入組時和出院時分別對兩組吞咽功能進行評價。評價標準：讓病人取坐位，飲用30 mL溫開水，吞咽1次就能將水順利咽下為1級；分2次及以上，能不嗆咳地咽下為2級；能1次咽下，但有嗆咳為3級；分2次及以上咽下，有嗆咳為4級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5級。1級或2級為吞咽正常，3～5級為吞咽障礙。③護理滿意度：采用自制護理滿意度調(diào)查表于病人出院時分別對兩組病人進行調(diào)查，問卷有不滿意、滿意、非常滿意3個選項。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理，定性資料采用例、百分比(%)進行描述，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組入組時和出院時吞咽功能比較(見表4)

表4 兩組入組時和出院時吞咽功能比較 單位：例(%)

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理總滿意例數(shù)為49例(98.00%)，對照組為42例(84.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能降低腦卒中后吞咽障礙病人并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，說明基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能降低腦卒中后吞咽障礙病人誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。與周芳等[10]結果相似。研究報道，50%腦卒中病人存在不同程度吞咽障礙，進食時食物誤吸概率高達70%以上，調(diào)整食物性質(zhì)可以減緩食物沿咽喉向下移動，為病人關閉喉咽、鼻咽、口咽通道留出時間，使氣道保護能順利完成，防止食物誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生[11]。針對食物性狀、攝食體位等方面進行調(diào)整，可以將吞咽障礙病人誤吸風險降至最低。本研究根據(jù)DDSI的食物分級，針對不同SSA級別的吞咽障礙病人給予不同性狀等級食物，有效降低了病人誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率，證實基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能最大程度為病人提供最佳性狀食物和保障病人的攝食安全。

3.2 基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能改善腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能

本研究中，觀察組出院時洼田飲水試驗吞咽功能分級1級、2級病人例數(shù)觀察組多于對照組，3級、4級病人例數(shù)少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能改善腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能，與楊涓等[12]研究結果相似。研究報道，吞咽障礙病人在吞咽IDDSI-HK食物分類各級食物過程中，尤其是5級或6級食物時，其上舌骨肌表面肌電均值均逐漸增高，表明食物黏度越高，調(diào)動參與吞咽活動的神經(jīng)和肌肉就越多，吞咽肌肉活性越強，越能激活大腦皮質(zhì)，促進吞咽功能的恢復[13]。本研究采用SSA量表對病人吞咽障礙進行評分分級，按照IDDSI制定的膳食分類標準給予病人匹配的食物，不僅保證了病人攝食的安全，還最大限度訓練了病人的吞咽功能，促進病人吞咽功能的改善。

3.3 基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能提高護理滿意度

從本研究結果可見，觀察組護理滿意度為98.00%，對照組為84.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明基于IDDSI國際標準的分級膳食管理能提高護理滿意度。關于食物體積、質(zhì)材等方面的描述，目前世界各國尚未達成共識，不同國家、不同地區(qū)對食材描述存在差異性，可能會對病人進食安全增加風險[14]。本研究基于IDDSI國際標準對病人實施分級膳食管理，在此過程中護士向病人及家屬詳細進行教育和指導，教會病人和家屬正確選擇食物及食物性狀，以及健康飲食行為習慣，樹立正確的吞咽功能鍛煉觀念，有效減少腦卒中后吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，促進了病人吞咽功能改善，獲得病人及其家屬對護理工作的認可和高度滿意。

4 小結

綜上所述，基于IDDSI國際標準的分級膳食管理在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用，不僅能降低誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人的攝食安全，又能鍛煉病人的吞咽功能，促進病人吞咽功能康復，提高護理滿意度。本研究為非同期對照實驗。因此，設專人全程跟蹤進行質(zhì)量控制，以保證結果的真實性。此外，本研究僅針對住院病人進行干預，存在干預時間較短的局限性，以后將做進一步的延伸研究。