楊麗嵐，李桂鳳

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西530001

肝衰竭是肝臟受到多種因素(如病毒、肝毒性物質(zhì)、藥物等)影響引起嚴(yán)重?fù)p害，造成肝細(xì)胞的大量壞死，導(dǎo)致肝臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙成失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血障礙、肝性腦?。桓顾疄橹饕憩F(xiàn)的一組臨床癥候群[1-2]。其特征是慢性肝病的迅速惡化伴隨多器官衰竭和較高的死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性肝衰竭的28 d死亡率可高達(dá)40%～50%[3]。非生物型人工肝是通過血液透析技術(shù)清除體內(nèi)的有毒物質(zhì)，以維持人體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的方法[4-5]。人工肝可降低病人體內(nèi)的膽紅素濃度，去除體內(nèi)許多與肝性腦病相關(guān)的分子，降低病人的死亡率[6-7]。由于人工肝需要靜脈留置導(dǎo)管，因此存在一定的并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、感染、穿刺處血腫等[8-9]。靜脈導(dǎo)管外血栓的形成具有一定的隱秘性，一旦形成血栓，血栓可能增大導(dǎo)致靜脈阻塞，若血栓脫落則會(huì)引起肺栓塞[9]。預(yù)防靜脈導(dǎo)管腔外血栓的形成并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行處理，對(duì)于減少由于靜脈導(dǎo)管外血栓所導(dǎo)致的并發(fā)癥具有重要意義。目前，對(duì)于人工肝支持系統(tǒng)治療后病人股靜脈置管管腔外血栓形成的相關(guān)原因尚不清楚。本研究探討肝衰竭病人行人工肝治療后股靜脈留置導(dǎo)管管腔外血栓形成相關(guān)的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2020年1月我院行人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭病人109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，性別不限；②均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的肝衰竭診治指南[2]中的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤及心、肺等重要臟器功能衰竭者；②伴有不能控制的活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或血液系統(tǒng)疾病者；③長(zhǎng)期服用影響凝血功能藥物者；④合并凝血障礙疾病如紅斑狼瘡者；⑤導(dǎo)管脫落或?qū)Ч艽蛘壅?。本研究排除肝癌病?例，肝硬化合并心力衰竭病人6例，肝硬化合并血液系統(tǒng)疾病1例，導(dǎo)管置入行人工肝后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折3例，導(dǎo)管脫出2例以及發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的病人3例,最后共納入90例病人。依據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生股靜脈導(dǎo)管外血栓將病人分為非血栓組(n=28)與血栓組(n=62)。

1.2 方法

1.2.1 血栓判定方法

在肝衰竭病人行人工肝支持系統(tǒng)治療后觀察靜脈導(dǎo)管外壁是否有血栓形成。靜脈導(dǎo)管外血栓的診斷依據(jù)為深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[10]。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師通過彩色多普勒超聲根據(jù)深靜脈腔阻塞或充盈缺損判斷靜脈導(dǎo)管外血栓。

1.2.2 調(diào)查方法

通過病人住院病歷系統(tǒng)查閱病歷資料，收集病人性別、年齡、病程、肝硬化分級(jí)等資料。記錄病人股靜脈置管時(shí)間、人工肝治療次數(shù)、每日液體入量。收集病人股靜脈置管術(shù)后活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、血清D-二聚體濃度、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總膽紅素(TBiL)水平等臨床資料。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的單因素分析(見表1)

表1 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的單因素分析

2.2 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的多因素分析

以人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭病人股靜脈置管管腔外是否發(fā)生血栓為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，股靜脈置管時(shí)間為股靜脈置管管腔外血栓形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而每日液體入量為血栓形成的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 肝衰竭病人人工肝支持系統(tǒng)治療后股靜脈置管管腔外血栓形成的Logistic回歸分析

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)通過血漿置換、膽紅素吸附等治療方法替代肝臟的部分功能，清除各種有害物質(zhì)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造了良好的內(nèi)部環(huán)境。股靜脈內(nèi)導(dǎo)管的置入，可能會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如導(dǎo)管血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染[7]。目前，血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素認(rèn)為與血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變及血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)[8]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，人工肝支持系統(tǒng)治療的病人股靜脈置管管腔外發(fā)生血栓與病程、置管時(shí)間、人工肝治療次數(shù)、每日液體入量、PT有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，股靜脈置管時(shí)間為股靜脈置管管腔外血栓形成的危險(xiǎn)因素，而每日液體入量為血栓形成的保護(hù)因素。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，血栓組病人病程較非血栓組病人病程長(zhǎng)。隨著肝臟疾病的進(jìn)展，病程隨之增長(zhǎng)，肝臟受損，代謝減慢，血流動(dòng)力學(xué)受之影響，血液流通不暢，導(dǎo)致血液淤積，血栓形成[11]。肝衰竭病人乏力明顯，精神差，下肢活動(dòng)少，增加了血栓發(fā)生率，而置管對(duì)血栓形成也有一定影響。行人工肝治療時(shí)需股靜脈穿刺置管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮層的止血-抗凝平衡遭到破壞，大量組織因子釋放。病人置管時(shí)間越長(zhǎng)，病人血管壁損傷程度就越重，人工肝治療次數(shù)越多，血液流經(jīng)透析機(jī)時(shí)激活血液的凝血系統(tǒng)次數(shù)也隨之增多，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。因此，在保證有效改善病人肝功能的情況下，減少人工肝次數(shù)并相應(yīng)縮短靜脈內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間，才能有效地減少靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，股靜脈置管管腔外血栓形成與病人每日液體入量呈負(fù)相關(guān)，說明適當(dāng)增加病人液體量可降低血液黏滯度，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但由于肝硬化病人多伴隨低蛋白血癥、腹水，每日需限制液體量。而增加每日液體入量又成為一個(gè)相對(duì)矛盾的治療。能否在肝硬化病人每日液體限制量與增加每日液體入量以減少導(dǎo)管相關(guān)血栓的形成之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，是今后臨床上需要一步關(guān)注的問題。

4 小結(jié)

本研究未對(duì)導(dǎo)管腔外血栓的大小進(jìn)行亞組分析，對(duì)管腔外血栓大小進(jìn)行亞組分析可以在血栓已形成階段提出更有利于臨床的處理建議。此外，本研究只對(duì)導(dǎo)管壁外血栓進(jìn)行了分析，部分病人導(dǎo)管內(nèi)也同時(shí)存在血栓。在今后的研究中需要進(jìn)一步分析相關(guān)因素與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的關(guān)系以及導(dǎo)管管腔內(nèi)及管腔外血栓形成的關(guān)系。綜上所述，縮短股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、適當(dāng)增加病人的每日液體入量可減少導(dǎo)管管腔外血栓形成。