王 慧，范盧明，楊春梅，馬 芳，郭玉嬌，田 瑩*

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)

護(hù)士是衛(wèi)生領(lǐng)域最大的職業(yè)群體，約占衛(wèi)生專業(yè)人員的59%，2020年世界護(hù)理狀況報(bào)告指出，如不采取行動(dòng)，截至2030年全球護(hù)士隊(duì)伍缺口將高達(dá)460萬人[1-2]。護(hù)理人力資源的合理安排對(duì)穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍有積極作用，科學(xué)有效的定科方案有助于提高護(hù)士的工作積極性，最大限度激發(fā)護(hù)士的潛能，降低護(hù)士辭職率。為更加合理地對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行定科分配，2017年起，我院成立了護(hù)理人力研究小組，對(duì)護(hù)士定科方案進(jìn)行優(yōu)化。將傳統(tǒng)“直接定科，隨機(jī)分配”的定科方案優(yōu)化為“輪轉(zhuǎn)規(guī)培，雙向選擇，志愿優(yōu)配”的定科方案，根據(jù)按需、擇優(yōu)、雙向的原則定科，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化、人性化定科管理，提高了護(hù)士和護(hù)理管理者的滿意度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2016年和2017年新入職的78名護(hù)士作為研究對(duì)象。將2016年新入職護(hù)士作為對(duì)照組(n=37)，采用優(yōu)化前的定科方案進(jìn)行定科；將2017年新入職護(hù)士作為干預(yù)組(n=41)，采用優(yōu)化后的定科方案進(jìn)行定科。對(duì)照組女37人；學(xué)歷：本科35人，專科2人。干預(yù)組女40人，男1人；學(xué)歷：本科41人。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 定科方案的優(yōu)化

本研究以Rosswurm & Larrabee循證實(shí)踐變革模式為理論框架，指導(dǎo)定科方案的優(yōu)化。該模式旨在指導(dǎo)實(shí)踐者評(píng)估現(xiàn)狀及需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中存在的問題，獲取最佳證據(jù)，并根據(jù)具體的臨床情景設(shè)計(jì)和實(shí)施變革方案[3]。主要包括6個(gè)步驟，即評(píng)估變革需求、檢索最佳證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、設(shè)計(jì)變革方案、實(shí)施與評(píng)價(jià)變革、整合與維持變革[4-5]。研究小組共8人，包括醫(yī)院管理者1人、護(hù)理管理者3人、方案執(zhí)行者3人及研究者1人。

1.2.1.1 評(píng)估變革需求

選取需定科的15名護(hù)士及18名科室護(hù)理管理者、護(hù)理骨干及科主任進(jìn)行訪談，歸納出優(yōu)化前定科方案存在的問題，包括：①未充分考慮護(hù)士的定科意愿和職業(yè)發(fā)展興趣；②定科前未對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，新護(hù)士能力參差不齊，對(duì)醫(yī)院及科室整體情況缺乏了解；③沒有考核成績(jī)，缺乏定科分配依據(jù)；④新入職護(hù)士對(duì)優(yōu)化前定科方案滿意度較低，護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士滿意度較低。研究小組根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，確定了以下變革需求：①定科方案要充分考慮護(hù)士的定科意愿和科室對(duì)護(hù)理人才的需求；②制定護(hù)士定科分配依據(jù)，提升護(hù)士定科前的工作能力；③提高新入職護(hù)士定科滿意度和護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士的滿意度。

1.2.1.2 檢索最佳證據(jù)

①檢索來源。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、邁特思創(chuàng)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)指南網(wǎng)等。②檢索詞。采用主題詞與自由詞相組合的檢索方法，中文以“護(hù)理”“護(hù)士/輪轉(zhuǎn)護(hù)士/新入職護(hù)士/規(guī)培護(hù)士”“定科/定科方案/定科方法”“規(guī)范化培訓(xùn)”“科室選擇/定科意向/職業(yè)選擇”為檢索詞；英文以“nurse/nursing/new nurse”“standardized training”“department designation scheme”“department selection/department determination/career selection”為檢索詞。③納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為新入職護(hù)士或規(guī)培護(hù)士；主題或內(nèi)容與本研究緊密相關(guān)；文獻(xiàn)類型：公開發(fā)表的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、高質(zhì)量的原始研究、綜述；語(yǔ)種為英文和中文；檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2020年1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；結(jié)果指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)；質(zhì)量差，無法獲取全文的文獻(xiàn)。

根據(jù)研究目的，閱讀題目、摘要及全文后，初步篩選出符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)21篇，2人單獨(dú)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[6-8]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)后，最終納入文獻(xiàn)10篇，詳見表1。

表1 最終納入文獻(xiàn)匯總

1.2.1.3 嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)

檢索后發(fā)現(xiàn)關(guān)于護(hù)士定科方案的研究較少，且文獻(xiàn)質(zhì)量總體較差。從納入的10篇文獻(xiàn)中提取證據(jù)，2人獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)。采用2010年版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)等級(jí)分級(jí)方法進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別確定[19]。交叉核對(duì)后，對(duì)于存在分歧的證據(jù)咨詢第3方專家，證據(jù)匯總見表2。

表2 新入職護(hù)士定科方案制定證據(jù)匯總

1.2.1.4 設(shè)計(jì)改革方案

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)》[20-21]，結(jié)合現(xiàn)有制度、證據(jù)、院內(nèi)實(shí)際情況，秉承按需、擇優(yōu)、雙向的原則優(yōu)化定科方案。①確定護(hù)理單元定編人數(shù)。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室人力情況、發(fā)展需求等上報(bào)護(hù)士需求，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、護(hù)理單元現(xiàn)有床護(hù)比等核定擬定編人數(shù)并公示。②明確護(hù)士定科分配依據(jù)。按照國(guó)家《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)》要求，新入職護(hù)士定科前，進(jìn)行2年規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)培期間進(jìn)行過程考核和結(jié)業(yè)考核。過程考核包括護(hù)理部考核及科室考核。護(hù)理部考核(60%)，護(hù)理部統(tǒng)一組織每季度理論和操作考核；科室考核(15%)，出科前，科室對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行綜合考評(píng)，即理論考核(30%)+操作考核(30%)+平時(shí)表現(xiàn)(40%)。平時(shí)表現(xiàn)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、溝通技巧等。結(jié)業(yè)考核(25%)，規(guī)培結(jié)束后，由護(hù)理部統(tǒng)一組織結(jié)業(yè)考試，以案例分析題為主。規(guī)培考核結(jié)束，護(hù)理部將過程考核和結(jié)業(yè)考核成績(jī)進(jìn)行排序并公示，該成績(jī)作為擇優(yōu)定科依據(jù)。

1.2.1.5 實(shí)施與評(píng)價(jià)

定科方案由護(hù)理部統(tǒng)一執(zhí)行。對(duì)照組實(shí)施“直接定科，隨機(jī)分配”的定科方案，即護(hù)士入職后，進(jìn)行2周崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后，根據(jù)科室人力需求，將護(hù)士隨機(jī)分配到不同科室。干預(yù)組實(shí)施優(yōu)化后的“輪轉(zhuǎn)規(guī)培，雙向選擇，志愿優(yōu)配”的定科方案，即護(hù)士入職后經(jīng)過2年科室輪轉(zhuǎn)規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)培結(jié)束后填報(bào)定科志愿，以規(guī)培期間成績(jī)?yōu)榉峙湟罁?jù)擇優(yōu)錄取志愿。優(yōu)化后新入職護(hù)士定科方案見表3。

表3 優(yōu)化后新入職護(hù)士定科方案

1.2.2 觀察指標(biāo)

①新入職護(hù)士對(duì)定科方案的滿意度。在兩組護(hù)士定科6個(gè)月后采用新入職護(hù)士對(duì)定科方案的滿意度調(diào)查表對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表包括護(hù)士基本信息、新入職護(hù)士對(duì)定科方案的滿意度兩個(gè)部分。第一部分包括入職時(shí)間、定科時(shí)間、是否參加規(guī)范化培訓(xùn)等內(nèi)容；第二部分包括護(hù)士對(duì)自己定科時(shí)的定科方案、所定科室、定科后工作表現(xiàn)的滿意度情況，包括3個(gè)滿意度條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，1～5分為“非常不滿意”到“非常滿意”，總分為3～15分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士對(duì)定科方案滿意度越高。②護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士滿意度。在有2016年及2017年新入職護(hù)士定科的科室分別抽取10名及15名護(hù)士長(zhǎng)對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。在兩組定科后6個(gè)月采用護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該表包括護(hù)士長(zhǎng)一般資料及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)士的工作能力、總體表現(xiàn)2個(gè)滿意度條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值評(píng)分，“非常不滿意”到“非常滿意”賦值1～5分，總分2～10分。③護(hù)士能力提升情況。在定科6個(gè)月后采用規(guī)培護(hù)士能力提升情況調(diào)查表對(duì)干預(yù)組進(jìn)行調(diào)查。因?qū)φ战M沒有定科考核，所以該調(diào)查僅對(duì)干預(yù)組進(jìn)行。調(diào)查表包括定科考核方案對(duì)學(xué)習(xí)理論知識(shí)、護(hù)理操作技能的積極性等5個(gè)條目，條目選項(xiàng)由“非常不符合”到“非常符合”5級(jí)。

1.2.3 訪談法

隨機(jī)抽取對(duì)照組、干預(yù)組各10人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談內(nèi)容包括定科方案對(duì)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、工作力提升的影響、定科方案的合理性、對(duì)定科方案及定科后工作表現(xiàn)的滿意度等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護(hù)士對(duì)定科方案的滿意度比較(見表4)

表4 兩組新入職護(hù)士對(duì)定科方案的滿意度比較 單位：分

2.2 兩組護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士滿意度比較(見表5)

表5 兩組護(hù)理管理者對(duì)新定科護(hù)士滿意度比較 單位：分

2.3 干預(yù)組護(hù)士能力提升情況(見表6)

表6 干預(yù)組護(hù)士能力提升情況(n=41) 單位：人(%)

2.4 訪談結(jié)果

對(duì)照組護(hù)士表示隨機(jī)分配科室，導(dǎo)致所定科室與職業(yè)興趣不合；定科前未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏對(duì)各科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，定科后帶教老師單一，業(yè)務(wù)能力成長(zhǎng)緩慢。對(duì)照組均認(rèn)為優(yōu)化后的定科方案更為科學(xué)合理，認(rèn)為該方案既能激發(fā)新護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，讓新入職護(hù)士輪轉(zhuǎn)多個(gè)科室，學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)，又充分考慮護(hù)士的定科意愿，很人性化。對(duì)照組有10名護(hù)士對(duì)優(yōu)化前的定科方案和自己所定科室并不滿意，認(rèn)為自己定科后的工作表現(xiàn)較一般，希望定科前有機(jī)會(huì)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

干預(yù)組護(hù)士表示優(yōu)化后定科方案以客觀成績(jī)?yōu)榉峙湟罁?jù)，有效激發(fā)了新護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性；經(jīng)過2年的科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，拓展了新護(hù)士的知識(shí)面，工作能力顯著提升；10名護(hù)士均認(rèn)為優(yōu)化后的定科方案更科學(xué)合理、公平公正，給了護(hù)士和科室雙向選擇權(quán)；10名護(hù)士均對(duì)定科方案、所定科室及定科后的工作表現(xiàn)表示滿意或非常滿意。

3 討論

3.1 優(yōu)化后定科方案更加人性化、科學(xué)化

優(yōu)化后定科方案充分尊重護(hù)士的定科意愿，科學(xué)合理的定科分配依據(jù)解決了熱門科室填報(bào)志愿人數(shù)多這一分配難題。新入職護(hù)士定科前由醫(yī)院統(tǒng)一組織兩年規(guī)范化培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核。一方面，考核成績(jī)可以作為定科分配依據(jù)，激勵(lì)規(guī)培護(hù)士不斷提升自身工作能力；另一方面，在兩年規(guī)范化培訓(xùn)中，規(guī)培護(hù)士可輪轉(zhuǎn)6～8個(gè)科室，學(xué)習(xí)不同科室專科知識(shí)和技能，有力提升護(hù)士的業(yè)務(wù)能力。同時(shí)加深對(duì)科室的了解，有利于定科時(shí)選擇符合自身職業(yè)發(fā)展的科室。整個(gè)定科過程秉承公平、公正、公開的原則，結(jié)合輪轉(zhuǎn)科室、護(hù)士定科意愿及考核成績(jī)綜合調(diào)配。既體現(xiàn)以人為本的護(hù)理管理理念，又能最大程度激發(fā)新護(hù)士的潛能。

3.2 優(yōu)化后定科方案提升了護(hù)士和科室管理者的滿意度

優(yōu)化后的定科方案最大限度讓護(hù)士選擇適合自身職業(yè)發(fā)展的科室，以考核成績(jī)擇優(yōu)分配志愿，護(hù)士定科滿意度得到提升。規(guī)培后的護(hù)士已具備較強(qiáng)工作能力，定科后可快速熟悉科室業(yè)務(wù)，以最快的速度進(jìn)入工作狀態(tài)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新定科護(hù)士的滿意度也隨之提高。多個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)表示，新定科規(guī)培護(hù)士不僅基礎(chǔ)護(hù)理工作能力強(qiáng)，對(duì)一些?？菩圆僮饕材芎芸爝m應(yīng)，這與在多科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)密切相關(guān)。

3.3 循證實(shí)踐改革模式可用于指導(dǎo)護(hù)理管理實(shí)踐

Rosswurm & Larrabee循證實(shí)踐變革模式已被廣泛用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐變革，如理論框架構(gòu)建[23]、急性腦卒中病人管理[24]、艾滋病病人疲乏管理指南的構(gòu)建[25]、指導(dǎo)出院計(jì)劃的制定[26]等，但用于指導(dǎo)護(hù)理管理實(shí)踐變革的研究較少。本研究以循證實(shí)踐變革模式為理論框架指導(dǎo)定科方案的優(yōu)化，使方案的優(yōu)化基于當(dāng)前證據(jù)，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，優(yōu)化過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，優(yōu)化后的方案更具有科學(xué)性、可行性。實(shí)踐證明，循證實(shí)踐變革模式不僅可用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐變革，還可以用于指導(dǎo)護(hù)理管理實(shí)踐變革。但用于指導(dǎo)護(hù)理管理變革時(shí)，要充分考慮證據(jù)與當(dāng)前國(guó)家政策、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及具體情景相結(jié)合。因此，在進(jìn)行變革方案設(shè)計(jì)時(shí)，不僅要得到相關(guān)部門及各級(jí)管理者的高度支持，還要符合當(dāng)前國(guó)家政策。

4 小結(jié)

優(yōu)化后定科方案充分考慮了護(hù)士定科意愿和科室需求，制定了較為科學(xué)、合理的定科分配依據(jù)，為新入職護(hù)士選擇適合自身的職業(yè)發(fā)展科室開辟了有效途徑。但本方案仍存在一些不足，如定科考核指標(biāo)為較單一的成績(jī)，忽視了新護(hù)士教學(xué)和科研的發(fā)展；科室意愿未以可測(cè)量的指標(biāo)呈現(xiàn)。下一輪優(yōu)化將考慮豐富考核指標(biāo)，將教學(xué)、科研、科室意愿以可測(cè)量的指標(biāo)納入分配依據(jù)，引導(dǎo)新護(hù)士臨床、教學(xué)、科研綜合發(fā)展。