吳春艷，錢亞云

張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇215600

胃癌(gastric cancer，GC)是目前全球第五大常見的惡性腫瘤[1]，早期胃癌病人自我管理能力與其生活質(zhì)量具有密切關系[2]。主觀幸福感是個體對自身目前生活質(zhì)量的評價，能夠反映個體在最近一段時間的總體生活滿意度以及心理狀況[3]。研究指出，高血壓病人主觀幸福感與自我管理呈正相關，主觀幸福感較高的病人治療依從性、自我血壓監(jiān)測、主動與醫(yī)生溝通交流和積極參加健康知識講座等自我管理疾病行為的積極性也相應較高[4]。研究表明，主觀幸福感能夠提高胃癌病人的生活質(zhì)量[5]。自我隱瞞是指個體將自身負性情緒或是個人行為信息隱瞞于他人的一種心理傾向[6]。林良章等[7]指出自我隱瞞與負性情感呈明顯正相關，會降低個體的主觀幸福感水平。在王淑燕等[8]的研究中可知自我表露對主觀幸福感有預測作用。本研究使用便利抽樣法選取2017年6月—2019年6月我院收治的胃癌病人作為研究對象，通過結(jié)構(gòu)方程模型驗證其自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理之間的關系，從而為胃癌病人更好地進行自我管理提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法選取2017年6月—2019年6月我院收治的296例胃癌病人作為研究對象。納入標準：①胃癌確診符合原國家衛(wèi)生部正式發(fā)布《胃癌診斷標準》(WS316—2010)[9]；②年齡≥18歲；③病情穩(wěn)定，意識清楚；④有良好的理解能力和聽力，愿意配合者。排除標準：①既往有精神疾病或存在嚴重認知功能障礙；②伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本情況問卷

本研究小組通過查閱資料自行設計基本情況問卷，包括病人性別、年齡、病程、文化程度等基本情況。

1.2.2 自我隱瞞量表(Self-Concealment Scale，SCS)

SCS由Larson等[6]編制，用于評估個人對自身秘密和痛苦的隱瞞。之后王才康[10]進行了翻譯和信度檢驗，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.802，內(nèi)容效度為0.927。量表包括10個條目，每個條目采用Likert 5級評分，1～5分依次代表“很少”到“總是”，總分10～50分，得分越高，自我隱瞞程度越高。

1.2.3 痛苦表露指數(shù)量表(Distress Disclosure Index，DDI)

中文版DDI由李新民[11]修訂，用于評估個體自我表露水平，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.965，內(nèi)容效度為0.914。量表包括12個條目。每個條目選擇Likert 5級評分，1～5分依次代表“無”到“很高”，總分12～60分，得分越高，自我表露水平越高。

1.2.4 紐芬蘭大學幸福感量表(Memorial University of New-foundland Scale of Happiness，MUNSH)

MUNSH由Kozma等[12]編制用于反映個體生活滿意度指數(shù)和情感平衡狀態(tài)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.824，內(nèi)容效度為0.907。量表包括正性情感(PA)、負性情感(NA)、正性體驗(PE)和負性體驗(NE)4個維度，其中正性情感和負性情感均為5個條目，正性體驗和負性體驗均為7個條目，共24個條目，每個條目回答“是”計2分，“不知道”計1分，“否”計0分，幸福感總分=正性情感得分-負性情感得分+正性體驗得分-負性體驗得分+常數(shù)，常數(shù)為24?？偡值梅址秶鸀?～48分，得分越高，主觀幸福感越高。

1.2.5 癌癥病人自我管理測評量表(Cancer Patient Self-Management Assessment Scale，CP-SMAS)

CP-SMAS由程玲靈等[13]基于Bandura社會認知理論和癌癥病人心理及生理特征編制，用于評估癌癥病人自我管理能力，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.959，內(nèi)容效度為0.914。量表包括日常生活管理(11個條目)、癥狀管理(7個條目)、心理管理(9個條目)、與醫(yī)護人員溝通(4個條目)、信息管理(3個條目)、自我效能感(10個條目)6個維度，共44個條目，每個條目采用Likert 5級評分，1～5分依次代表從“不重要”到“很重要”?？偡?4～220分，得分越高，自我管理能力越強。

1.3 資料收集方法

調(diào)查開始前，進行調(diào)查的護士接受1周培訓學習，掌握量表的使用方法。調(diào)查前，先與調(diào)查對象取得聯(lián)系，在其配合下選擇問卷星軟件對其進行調(diào)查，采取統(tǒng)一指導用語，規(guī)范向調(diào)查對象講解本次調(diào)查目的、意義和方法。規(guī)定量表填寫時間為40 min，40 min后停止電子問卷收集，從問卷星后臺導出問卷的調(diào)查數(shù)據(jù)。共發(fā)放問卷296份，失訪11例，收回有效285份，有效問卷率為96.28%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 胃癌病人基線資料(見表1)

表1 胃癌病人基線資料 (n=285)

2.2 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理得分(見表2)

表2 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理得分 單位 分

2.3 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理相關性分析(見表3)

表3 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理相關性(r值)

2.4 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應分析

將胃癌病人性別、病程和文化程度設置為控制變量對鏈式中介效應進行驗證。模型1，以主觀幸福感為自變量，自我管理為應變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能正向預測自我管理(P<0.01)；模型2，以主觀幸福感為自變量，自我隱瞞為應變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能反向預測自我隱瞞(P<0.01)；模型3，以主觀幸福感為自變量，自我表露為應變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能正向預測自我表露(P<0.01)；模型4，以主觀幸福感、自我隱瞞和自我表露為自變量，自我管理為應變量，結(jié)果為胃癌病人自我隱瞞和自我表露作為中介變量能影響主觀幸福感對自我管理的正向預測作用(P<0.01)，詳見表4。

表4 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應分析

2.5 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型驗證方法，以主觀幸福感為預測變量，自我隱瞞、自我表露為中介變量，自我管理為效應變量。運用方差極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型的各個參數(shù)進行估計和檢驗，得到擬合指數(shù)，模型修正后χ2/自由度(df)=2.32，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.075，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI)=0.972，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.965，擬合優(yōu)度指數(shù)(good fit index，GFI)=0.984，自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

圖1 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應結(jié)構(gòu)方程模型

采用Bootstrap法(設置1 000次重復取樣和95%置信區(qū)間)對模型中介效應進行驗證。若中介作用的95%置信區(qū)間不包括0，則中介作用有效。研究結(jié)果顯示，主觀幸福感對自我管理的直接效應為0.54，總效應為0.97，自我隱瞞中介效應為0.17，占總效應的17.53%；自我表露中介效應為0.18，占總效應的18.56%，自我隱瞞和自我表露的鏈式中介效應為0.08，占總效應的8.24%。全部路徑系數(shù)95%置信區(qū)間均不包含0，中介效應成立。詳見表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型各路徑分析

3 討論

3.1 胃癌病人主觀幸福感水平

本研究中，胃癌病人主觀幸福感得分為(22.42±2.75)分，低于孟凌春[14]研究中宮頸癌病人的結(jié)果，說明胃癌病人的主觀幸福感水平有待提高?？赡芤驗槎鄶?shù)胃癌病人確診時已到晚期，病情較為嚴重，且胃癌相較于其他癌癥死亡率較高，病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁或恐懼等負面情緒，導致其主觀幸福感降低。同時在本研究中，化療病人為225例，占總例數(shù)的78.95%，放療病人172例，占60.35%。放療、化療會導致胃癌病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、癌性疲乏或癌痛等不良反應，致使病人生活質(zhì)量下降，從而影響到其主觀幸福感水平。

3.2 胃癌病人自我管理水平

本研究中，胃癌病人自我管理得分為(124.48±14.27)分，低于辛楚璇等[15]研究中的結(jié)腸癌病人，說明胃癌病人自我管理能力水平相對較低。回歸分析結(jié)果顯示，性別、病程和文化程度均是胃癌病人自我管理的影響因素。可能因為女性一般性格溫和、謹慎小心，對醫(yī)護人員的囑托依從性較高，使其自我管理水平較高；胃癌病人病程越長，住院次數(shù)越多，與醫(yī)護人員的接觸也越來越多，在此過程中病人對胃癌疾病相關知識、護理知識以及自我管理知識了解也較多，從而提高了自我管理水平；文化程度越高的胃癌病人，經(jīng)濟能力以及社會資源一般較為豐富，在面對疾病尋求幫助的范圍、方式則更多，也能更好地接受醫(yī)護人員所給予的健康宣教內(nèi)容，自我管理能力較強。

3.3 胃癌病人主觀幸福感對自我管理的影響

本研究結(jié)果顯示，胃癌病人主觀幸福感能正向預測自我管理，與金燕[16]對腦卒中病人的研究結(jié)果一致，說明具有較高主觀幸福感的胃癌病人能提升自我管理水平，可能因為胃癌病人主觀幸福感升高，其心理處于積極狀態(tài)，使其感受到自身存在的價值，激勵其通過自身的努力控制疾病，激發(fā)出病人的主觀能動性，減少負性情緒，樂觀地看待和相對坦然地接受胃癌，具備戰(zhàn)勝病魔的自信心和積極人生觀、死亡觀，從而使其能夠積極地配合醫(yī)護人員治療，并主動進行自身飲食護理、疼痛管理、化療藥物不良反應監(jiān)測、并發(fā)癥預防或運動管理等自我管理。

3.4 自我隱瞞和自我表露在胃癌病人主觀幸福感與自我管理之間的中介效應

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，在胃癌病人主觀幸福感與自我隱瞞之間的路徑中，自我隱瞞起到中介效應作用，中介效應路徑系數(shù)為0.17，占總路徑的17.53%，說明自我隱瞞能影響主觀幸福感對自我管理的正向預測作用，這是因為胃癌病人由于癌癥病痛和相關治療如手術、放療、化療等的折磨，造成心理和生理負擔，需要情感宣泄而釋放自身的壓力，而自我隱瞞水平較高的病人則處于封閉性的傾向，進一步惡化了病人負性心理而降低其主觀幸福感，從而加重焦慮及抑郁，降低其配合胃癌治療和進行自我生活主動管理的積極性。自我表露與自我隱瞞則相反，自我表露能推動胃癌病人主動向外表露情感壓力，吐露內(nèi)心負性情緒，使其從醫(yī)護人員以及家屬中尋求幫助，通過外界力量幫助病人進行飲食護理以及不良反應護理等，從而改善胃癌病人負性情緒，提升其主觀幸福感，而胃癌病人主觀幸福提升，又進一步增強其激發(fā)自我管理的主觀能動性，提升病人對生命質(zhì)量和癌癥治療的自我管理水平。

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，在胃癌病人主觀幸福感與自我管理之間的路徑中，自我隱瞞和自我表露起著鏈式中介效應，路徑系數(shù)為0.08，占總效應8.24%，可以看出胃癌病人自我隱瞞和自我表露能夠相互作用影響主觀幸福感對自我管理的正向預測作用，可能因為自我隱瞞能體現(xiàn)了胃癌病人封閉心理負擔的傾向程度，而自我表露則體現(xiàn)其宣泄心理負擔的傾向程度。本研究也得出胃癌病人自我隱瞞與自我表露存在顯著負相關性，胃癌病人越隱藏自己的心理負擔，其與醫(yī)護人員、家人或親友等表露情感程度越低，從而無法獲得足夠多外部支持而降低主觀幸福感，而胃癌病人表露內(nèi)心情感，其能夠通過向他人宣泄內(nèi)心壓力而獲得心理解脫，并在他人情感安慰下獲得力量支持，從而提升其主觀幸福感，也相應通過幸福感提升而增強其自我管理水平。

4 小結(jié)

在胃癌病人臨床護理中應當采取積極、有效干預方法提高其自我管理水平，包括對病人進行胃癌相關疾病知識、護理知識以及預后信息的講解，幫助病人提高對胃癌的認識，提高治療及護理依從性；同時針對文化程度較低、病程短的病人進行個體化護理措施，提升其自我管理水平；也可邀請其他疾病控制效果良好病人開展座談會，通過同伴鼓勵分享自我管理經(jīng)驗，從根本上緩解胃癌病人焦慮、抑郁等負性情緒，以積極的心理面對疾病，促進病人自我管理水平提高。