孫倩倩,葉紅芳,楊 莉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35～74歲人群中慢性心力衰竭的患病率為0.9%，且患病率隨著年齡增加顯著上升，截至2018年，我國心力衰竭病人達(dá)450萬例[1]。慢性心力衰竭作為一種慢性終身性疾病在病情進(jìn)展過程中，諸如呼吸困難、疼痛、疲乏、水腫、抑郁、焦慮、高入院率等負(fù)擔(dān)日益加重，其總體預(yù)后差、病程長的問題使病人生存質(zhì)量明顯下降，并且給照顧者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟壓力[2-3]。因此，有必要了解如何更好地管理晚期心力衰竭病人。姑息照護(palliative care)最初是用于緩解腫瘤病人生命末期的痛苦，可改善病人生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，但近年來越來越多地被應(yīng)用于慢性疾病的管理中，以改善病人癥狀和生存質(zhì)量[4]。美國國家臨終關(guān)懷組織(National Hospice Organization,NHO)指南中明確將心力衰竭列入非惡性疾病的范疇，同時納入姑息照護服務(wù)對象[5]。我國在2014年也將姑息照護納入心力衰竭指南指導(dǎo)臨床實踐[6]。有研究證實，姑息照護可提高腫瘤病人生存質(zhì)量[7]，但在慢性心力衰竭病人中各研究結(jié)果不一[8-13]，現(xiàn)就該問題進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為我國慢性心力衰竭病人姑息照護臨床實踐和推廣提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：明確診斷的慢性心力衰竭病人，NYHA心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；意識清楚，能夠配合者；②干預(yù)措施：干預(yù)組實施跨學(xué)科或者多團隊合作的姑息照護，對照組進(jìn)行常規(guī)護理；③結(jié)局指標(biāo)：生活質(zhì)量評分、癥狀負(fù)擔(dān)、抑郁評分、照顧者負(fù)擔(dān)及死亡率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲得全文的文獻(xiàn)；②同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整及無法進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PubMed、Elsevier、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中關(guān)于姑息照護對慢性心力衰竭病人干預(yù)效果的隨機對照試驗。檢索時間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月。英文檢索詞為“palliative care/hospice care”“heart failure/cardiac insufficiency/heart attack”。中文檢索詞為“姑息照護/姑息護理/姑息療法/舒緩醫(yī)療/緩和醫(yī)療/安寧療護/安寧療法/寧養(yǎng)照護”“心衰/心力衰竭/心功能不全”。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。初步檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)經(jīng)NoteExpress軟件去重，對剩余的文獻(xiàn)根據(jù)文章主題、摘要、研究設(shè)計類型、結(jié)局指標(biāo)等進(jìn)一步篩選。

1.3 資料提取

根據(jù)研究的內(nèi)容收集需要的數(shù)據(jù)：①納入文獻(xiàn)的基本情況，包括題目、作者、發(fā)表年份；②干預(yù)組和對照組的樣本量；③干預(yù)措施；④干預(yù)時間；⑤結(jié)局指標(biāo)；⑥評價量表。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2位護理研究生根據(jù)研究內(nèi)容，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立篩選，并對納入的文獻(xiàn)獨立評價，2人意見通過討論仍不能統(tǒng)一時，請第3位研究者予以評價。研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[14]推薦的質(zhì)量評價方法，從7個方面對隨機對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價，包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預(yù)者實施盲法；④對結(jié)果測評者實施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A級；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B級；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對于納入研究的結(jié)果只報道了均數(shù)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)以及中位數(shù)和四分位數(shù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的要求對結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)化。二分類資料計算相對危險度(relative risk，RR)，連續(xù)性資料使用相同測量工具計算均方差(mean difference，MD)，使用不同測量工具的計算標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)，各效應(yīng)量計算95%CI。根據(jù)Ι2統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗：若Ι2<50%，表示研究間異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若Ι2≥50%，說明各個研究間異質(zhì)性較大，如果異質(zhì)性來源不能用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性來解釋時，選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時，采用以下方法進(jìn)行處理：①亞組分析，即從臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性的角度探討異質(zhì)性來源；②Meta回歸分析；③放棄Meta分析，只對結(jié)果進(jìn)行一般性的定性描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

根據(jù)設(shè)定的文獻(xiàn)檢索策略，獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 079篇，“滾雪球”獲得文獻(xiàn)0篇，采用NoteExpress軟件去重獲得后文獻(xiàn)1 335篇，最終納入文獻(xiàn)6篇[8-13]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的6篇文獻(xiàn)[8-13]中，英文5篇，中文1篇，涉及511例病人，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

(續(xù)表)

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果及風(fēng)險偏倚評估結(jié)果(見表2、圖2)

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 偏倚風(fēng)險評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生活質(zhì)量

5篇文獻(xiàn)[8,10-13]報道了姑息照護對慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響，由于以上各項研究使用不同的生活質(zhì)量量表進(jìn)行測量，測量數(shù)據(jù)為連續(xù)型資料，應(yīng)用不同測量工具得到的結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.16，I2=40%，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，姑息照護可提高慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.49,95%CI(-0.70，-0.28),P<0.000 01]，見圖3。

圖3 姑息照護對慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量影響的森林圖

2.4.2 抑郁

2篇文獻(xiàn)[10-11]報道了姑息照護對慢性心力衰竭病人抑郁的影響，2項[10-11]研究均使用HADS量表進(jìn)行測評。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.72，I2=0%，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，姑息照護可改善慢性心力衰竭病人抑郁情況,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.64,95%CI(-3.07,-0.20),P=0.03]，見圖4。

圖4 姑息照護對慢性心力衰竭病人抑郁影響的森林圖

2.4.3 照顧者負(fù)擔(dān)

2篇文獻(xiàn)[8,13]報道了姑息照護對慢性心力衰竭病人照顧者負(fù)擔(dān)的影響，2項[8,13]研究均使用ZBI量表進(jìn)行測評。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.25，I2=26%，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，姑息照護可減輕慢性心力衰竭病人照顧者負(fù)擔(dān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-8.00,95%CI(-11.91,-4.10)，P<0.000 1]。

2.4.4 癥狀負(fù)擔(dān)

2篇文獻(xiàn)[8,13]報道了姑息照護對病人癥狀負(fù)擔(dān)的影響，文獻(xiàn)[13]中僅提供了中位數(shù)和四分位數(shù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的要求對結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化公式參考羅德惠等[15]的方法及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教科書(第3版)。2項[8,13]研究均使用ESAS量表測量。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.13，I2=56%，各研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，姑息照護對改善病人癥狀負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.30,95%CI(-4.80,2.20),P=0.47]。

2.4.5 死亡率

4篇文獻(xiàn)[9-12]報道了姑息照護療護對病人死亡率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.82，I2=0%，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，姑息照護對降低病人死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.29，95%CI(0.87，1.91),P=0.21]，見圖5。

圖5 姑息照護對慢性心力衰竭病人死亡率影響的森林圖

2.5 敏感性分析

將結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量的5項研究，逐一剔除后進(jìn)行敏感性分析，未改變原結(jié)果，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健可靠，詳見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的6篇[8-13]文獻(xiàn)對病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、疾病種類、心臟功能等基線資料進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。6篇文獻(xiàn)均為隨機對照試驗，2篇[8,13]描述了隨機分組的方法和過程，2篇[11，13]報告了分配方案隱藏方法，5篇[9-13]報告了研究對象失訪和退出情況。由于干預(yù)措施的特殊性，無法對實施者及受試者實施盲法，僅有1篇[13]文獻(xiàn)報告對結(jié)果測評者實施盲法。1篇[13]文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A，5篇[8-12]文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B。本研究納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等。

3.2 姑息照護對病人生存質(zhì)量的影響

3.2.1 姑息照護可提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，姑息照護可提高慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量[SMD=-0.49，95%CI(-0.70，-0.28),P<0.000 01]，與以往研究[8,10,12-13]的結(jié)果一致。慢性心力衰竭病人，尤其是終末期病人，隨著心功能的逐漸惡化，病人身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、社會支持等方面的問題越來越突出，從而導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量持續(xù)下降。姑息照護通過跨學(xué)科合作，在疾病的任何階段為病人減輕癥狀、控制疼痛、解決心理和精神等問題，最終提高病人的生活質(zhì)量[16-18]。一項病例對照研究結(jié)果顯示，姑息照護能夠提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量，包括病人的身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域及其他領(lǐng)域，同時該研究也指出女性更容易有情緒健康問題，共病病人的生活質(zhì)量更差[19]。另有綜述表明，根據(jù)姑息照護實施場所的不同可將姑息照護的模式分為住院照護、居家照護以及門診照護模式[20-21]，并且有研究證實，這3種模式均可提高病人的生活質(zhì)量[12,19,22]。因此，在對慢性心力衰竭病人實施姑息照護時應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的初步篩查，評估影響因素，根據(jù)病人具體情況采取不同的姑息照護模式，以期更好地提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量。

3.2.2 姑息照護可緩解慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀

本研究結(jié)果顯示，姑息照護可改善慢性心力衰竭病人抑郁情況[MD=-1.64,95%CI(-3.07,-0.20),P=0.03]。慢性心力衰竭病人長期存在猝死、反復(fù)住院以及較重的癥狀負(fù)擔(dān)等風(fēng)險，常表現(xiàn)出抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等心理問題，而且心力衰竭病人在負(fù)面情緒的影響下，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌變化，進(jìn)一步使心功能惡化，二者相互影響，促進(jìn)心力衰竭發(fā)展[23]。有研究表明，在慢性心力衰竭病人中抑郁癥病人比非抑郁癥病人的NYHA級別更高[24]，這可能是心肺功能更嚴(yán)重的惡化或液體潴留增加，或兩者兼之，表明抑郁癥病人會出現(xiàn)更嚴(yán)重的軀體癥狀和功能狀態(tài)下降的情況，其生活質(zhì)量更差。為減輕心力衰竭病人這些癥狀，改善病人生活質(zhì)量，Bekelman等[25]開展的一項多中心隨機對照試驗，結(jié)果證明，姑息照護可緩解病人的抑郁癥狀。因此，在護理工作中，應(yīng)提高護士及家屬對慢性心力衰竭病人心理問題的識別度與警覺性，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可以通過講座、網(wǎng)絡(luò)微課等形式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高病人及家屬對心理問題的重視度。

3.2.3 姑息照護對慢性心力衰竭病人癥狀負(fù)擔(dān)的影響尚不明確

本研究結(jié)果顯示，短期內(nèi)(<12周)姑息照護對減輕慢性心力衰竭病人的癥狀負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.30,95%CI(-4.80,2.20),P=0.47]。有研究指出，雖然短期的姑息照護對慢性心力衰竭病人癥狀負(fù)擔(dān)的影響不顯著，但隨著時間的推移，干預(yù)組在12周時出現(xiàn)抑郁、氣短、呼吸困難等癥狀的改善優(yōu)于對照組[8,13]。值得注意的是，由于各研究方案間存在差異，即干預(yù)周期、研究對象基線健康水平等不同，涉及研究數(shù)量及樣本量較少，且存在一定的異質(zhì)性，加之由于對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行了轉(zhuǎn)化，會存在誤差，可能最終導(dǎo)致此項研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。建議后續(xù)臨床護理人員可針對此方面開展高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討，為臨床提供更多循證依據(jù)。

3.2.4 姑息照護可減輕慢性心力衰竭病人照顧者負(fù)擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，姑息照護可減輕慢性心力衰竭病人照顧者負(fù)擔(dān)[MD=-8.00,95%CI(-11.91,-4.10)，P<0.000 1]。由于心力衰竭為慢性終身性疾病，病程長且病情反復(fù)，隨著病情進(jìn)展，照護者也有各種各樣的需求未得到滿足，這些需求可能隨著病人無法預(yù)測的醫(yī)療狀況而波動，可能會被正式的醫(yī)療保健系統(tǒng)忽視，如果得不到滿足，可能會導(dǎo)致不良結(jié)果，如心理痛苦、負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量下降。此外，有證據(jù)表明，無償?shù)恼疹櫿呤切牧λソ卟∪酥С中宰o理的寶貴基石，他們本身就很脆弱，得不到充分的服務(wù)，非常需要專業(yè)的姑息照護支持[26]。而目前開發(fā)和測試有效姑息照護支持心力衰竭家庭照顧者的干預(yù)措施相對較少。本次納入的2項研究表明，姑息照護通過對照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識及急救技能的培訓(xùn)，指導(dǎo)其協(xié)助病人自我管理和感知控制，定期為照護者進(jìn)行心理疏導(dǎo)可緩解照護者的負(fù)擔(dān)，減輕其壓力，從而提高照顧者的生活質(zhì)量[8,13]。鑒于本次Meta分析納入的研究數(shù)量有限，對于可能對照顧者負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響的因素，如照顧者學(xué)歷、健康素養(yǎng)、年齡、種族等未進(jìn)行具體分析，護理工作者在以后實施姑息照護時建議有必要對照顧者進(jìn)行個性化干預(yù)，尤其是對老年、學(xué)歷低的照護者應(yīng)給予充分的支持，同時該研究方向仍需更多大樣本的臨床試驗來驗證姑息照護對心力衰竭照顧者的影響。

3.2.5 姑息照護對慢性心力衰竭病人死亡率無顯著影響

本研究結(jié)果顯示，姑息照護對降低慢性心力衰竭病人的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.29，95%CI(0.87，1.91),P=0.21]。慢性心力衰竭疾病的發(fā)展軌跡與腫瘤相比具有不可預(yù)測性，心力衰竭病人可能會因為惡性心律失常而突發(fā)死亡[27]。同時隨著疾病的進(jìn)展，病人心功能逐漸失代償，也會增加其死亡的風(fēng)險?？赡苁怯捎诠孟⒄兆o在慢性心力衰竭病人中應(yīng)用起步較晚，并沒有在腫瘤病人中有豐富的經(jīng)驗和實施規(guī)范，加上心力衰竭病人生存期預(yù)測困難以及病人本身對疾病的致命性認(rèn)識度不夠[28]，姑息照護在降低病人死亡率方面并沒有顯著效果，與Zhou等[29]的研究結(jié)果一致，并且該研究指出對于一些晚期疾病不可治愈的病人，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量比降低其死亡率更重要。

3.3 本研究的優(yōu)勢與局限性

3.3.1 優(yōu)勢

本研究對納入的研究對象進(jìn)行了嚴(yán)格的界定，明確納入心力衰竭病人的類型和嚴(yán)重程度，均為慢性心力衰竭病人，心功能分級均為Ⅲ級或Ⅳ級。而已有的系統(tǒng)評價納入的研究對象多為混合性，包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭病人，且心力衰竭病人的心功能分級不一，這可能會對合并結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，本項研究的干預(yù)措施較統(tǒng)一，多為以跨學(xué)科團隊合作為基礎(chǔ)的姑息照護干預(yù)，減少了實施偏倚對研究結(jié)果的影響。

3.3.2 局限性

①納入的研究少于10篇，存在一定的發(fā)表偏倚；②本研究樣本量較小，相對于大樣本量而言，小樣本量可能會高估干預(yù)措施的治療效果，有待進(jìn)一步的大樣本研究證實；③研究納入的研究對象來自不同國家，樣本量大小的差異以及樣本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換誤差等這些都可能增加研究結(jié)果的異質(zhì)性；④本研究只檢索公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在收錄不全，導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，以病人及其照顧者為中心，多學(xué)科團隊共同參與的姑息照護，通過家庭訪視及電話隨訪對慢性心力衰竭病人身體、心理、社會支持、精神需求等方面進(jìn)行評估和管理，病人及家屬共同參與設(shè)置護理目標(biāo)，推進(jìn)預(yù)立醫(yī)療照護計劃及死亡教育可以改善慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量，減輕病人抑郁等負(fù)性情緒，緩解照顧者負(fù)擔(dān)，而對病人癥狀負(fù)擔(dān)及死亡率則無明顯影響。因可用于該主題的研究較少以及納入的文獻(xiàn)存在臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性，故應(yīng)謹(jǐn)慎對待本研究結(jié)果。未來需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步證實結(jié)果。