1.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內科(河北 滄州 062552)

2.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)外科(河北 滄州 062552)

崔 松1 李宗輝1,* 王 真1 畢艷華2 劉秋成2

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床上較為常見的一種腦血液循環(huán)系統(tǒng)障礙性疾病，具有較高的致殘率和致死率，其預后較差，容易引發(fā)血管性癡呆，是導致人類死亡的第三大病因[1]。目前對ACI的分型有4種，分別為全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死以及腔隙性梗死。由于供血區(qū)域的不同，前循環(huán)梗死患者的病情相對輕于后循環(huán)梗死患者[2]。動脈取栓術是臨床上較為常用的治療ACI的方法，主要目的是恢復缺血性半月帶的供血，防止其進一步壞死[3]。由于ACI發(fā)病后缺血部位的壞死會經(jīng)歷一系列進程，因此存在一個最佳治療時間，也被稱為“時間窗”，發(fā)病后6～8h是學術界廣泛接受的一個最佳時間窗[4]。隨著影像學技術的不斷進步，現(xiàn)有的成像技術能夠實現(xiàn)對ACI患者病變區(qū)域位置、大小、代謝活力等進行實時監(jiān)控，因此在影像成像指導下進行超時間窗動脈取栓的治療及預后效果成為了目前的研究熱點[5]。本研究通過對比MRI指導下動脈取栓以及常規(guī)治療患者的神經(jīng)功能缺損及認知功能變化及超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平變化，以期為輕中度前循環(huán)ACI患者超時間窗治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2019年12月期間收治的94例輕中度前循環(huán)急性腦梗死患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為常規(guī)治療組(n=45)和動脈取栓組(n=49)。常規(guī)治療組中男性25例，女性20例，年齡51～76歲，平均年齡(63.8±5.1)歲，合并高血壓16例，高脂血癥21例，糖尿病18例，發(fā)病時間8～18h，平均發(fā)病時間(12.43±2.06)h；動脈取栓組中男性27例，女性22例，年齡53～78歲，平均年齡(65.1±5.8)歲，合并高血壓18例，高脂血癥23例，糖尿病20例，發(fā)病時間8～19h，平均發(fā)病時間(12.16±2.38)h。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中ACI診斷標準，且經(jīng)CT、MRI檢查確診；首次發(fā)病，發(fā)病時間在6～24h以內；NIHSS評分≤15分；ASPECT評分>6分。

排除標準：活動性出血、凝血功能異常者；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；昏迷、癲癇史、中樞神經(jīng)損傷史；合并感染性疾病及嚴重炎癥疾病；無法進行動脈取栓術的患者。

1.2 方法常規(guī)治療組患者給予血小板抑制劑、自由基清除劑、他汀類降血脂藥治療，存在腦水腫患者靜脈輸注復方甘露醇注射液。動脈取栓組患者經(jīng)過MRI篩查后，進行局部麻醉，術前給予300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林口服，插入導管的過程中通過使用2000IU/L的肝素生理鹽水確?；罨娜虝r間>200s；使用Navien 6-F、0.072-inch ID的中間導管，用0.014-inch微導絲引導Rebar-18微導管通過閉塞的血管，造影確認位于血管真腔內，同時檢查是否還有其他閉塞的血管，之后利用交換技術經(jīng)微導管置入Solitaire支架4mm×20mm，在血栓遠端逐步展開，覆蓋血栓，在回收支架前保持其展開狀態(tài)5～10min，隨后在持續(xù)吸引下將支架和微導管一起拔出，一并帶出血栓，若未能一次取出血栓則重復步驟直到血栓全部取出。完成后立即查頭顱CT檢測顱內是否存在出血，結束手術后將患者推入ICU住院觀察。治療后24h，進行頭顱MRI檢查觀察腦組織再灌注損傷情況。

1.3 觀察指標兩組患者的治療有效率，根據(jù)文獻[6]中的標準來進行判定：痊愈，NIHSS評分減少量>90%；顯效，NIHSS評分減少量在46%～89%之間；有效，NIHSS評分減少量在18%～45%之間；無效，NIHSS評分減少低于17%或者NIHSS評分增加。治療前和治療后不同時間點NIHSS、MMSE、MoCA評分，所有量表均有受過專業(yè)培訓的護理人員進行；收集兩組患者治療前和治療后不同時間點的肘靜脈血2～3mL，離心后收集血清，采用ELISA法檢測hs-CRP水平；記錄兩組患者治療過程中的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法兩組數(shù)據(jù)資料均利用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以()表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療有效率比較動脈取栓組患者的治療有效率為87.76%，高于常規(guī)治療組(71.11%，χ2=4.029，P=0.045)，見表1、圖1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分變化與治療前相比，兩組患者治療后24h、3d、7d的NIHSS評分明顯降低，且同時間點下動脈取栓組NIHSS評分降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后NISS評分變化()

表2 兩組患者治療前后NISS評分變化()

2.3 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評分變化與治療前相比，兩組患者治療后24h、3d、7d的MMSE、MoCA評分明顯升高，且同時間點下動脈取栓組MMSE、MoCA評分升高更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后MMS、MoCA評分變化()

表3 兩組患者治療前后MMS、MoCA評分變化()

2.4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化與治療前相比，兩組患者治療后血清中hs-CRP水平明顯降低，同時間點下動脈取栓組的hs-CRP降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化()

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化()

2.5 治療過程中不良反應比較治療過程中動脈取栓組患者有1例牙齦出血、1例尿道出血，不良反應發(fā)生率為4.08%，常規(guī)治療組中2例牙齦出血、1例尿道出血，不良反應發(fā)生率為6.67%，兩組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 MRI檢查下前循環(huán)急性腦梗死DWI和MRA檢測掃描結果見圖1～圖4。

圖1、圖2 同一病例，DWI顯示左側大腦中動脈供血區(qū)部分ACI，MRA顯示左側大腦中動脈明顯狹窄(白色箭頭)。圖3、圖4 同一病例，DWI顯示左側大腦中動脈供血區(qū)部分ACI，MRA顯示左側大腦中動脈狹窄程度明顯(白色箭頭)。

3 討 論

ACI發(fā)病后腦組織內血流供應受阻，導致缺血、缺氧，但閉塞動脈缺血核心區(qū)域周圍的組織壞死過程需要經(jīng)歷可逆性缺血性半暗帶到不可逆性的壞死過程，有研究認為在這個半暗帶存在的時候及時恢復閉塞動脈缺血核心區(qū)域的血流能夠幫助半暗帶恢復。但隨著發(fā)病時間的延長，僅有1/3的ACI患者腦組織中存在這種缺血性半暗帶，同時半暗帶存在的患者預后要明顯優(yōu)于半暗帶消失的患者[7-8]。由于工作原理的區(qū)別，目前鮮有證據(jù)能表明MRI能夠在ACI患者的評估中發(fā)揮作用，但MRI技術的發(fā)展能夠增進對ACI臨床特點的了解，其中彌散加權成像(DWI)能夠通過ACI的早期癥狀發(fā)生時找到腦梗死的核心區(qū)域，而MR灌注成像(PWI)能夠分辨腦部血流的變化。因此通過PWI/DWI影像的不匹配性可以找到缺血半暗帶，并且磁共振血管造影(MRA)還能夠較為敏感地顯示腦血管的狹窄及閉塞情況，為動脈取栓術治療提供了參考[9-10]。本研究在MRI指導下對超過時間窗的中輕度前循環(huán)ACI患者進行了動脈取栓術，結果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，前者的治療有效率顯著高于后者，可能與動脈取栓術的時間窗較長有關；其次在MRI的指導下，能夠真實地反映出實際的治療窗以及動脈堵塞的具體位置，有利于提高腦內動脈閉塞的再通率，張衛(wèi)等[11]研究發(fā)現(xiàn)利用MRI FLAIR序列高信號征能夠評估血管嚴重狹窄及閉塞情況，并且還能夠反映病情嚴重程度，與本研究結果一致，說明在MRI的指導下，有利于準確地找到閉塞核心區(qū)域，從而采取動脈取栓術治療，提高患者預后。

NIHSS評分是目前用于腦卒中嚴重程度的主要判斷指標，同時還能夠顯示神經(jīng)功能缺損的程度[12]。本研究結果顯示，動脈取栓術和常規(guī)治療后，兩組患者的NIHSS評分均明顯降低，但前者降低更顯著，表明MRI指導下進行動脈取栓術后對ACI患者的神經(jīng)功能缺損改善的效果更好，主要是在MRI指導下，充分地了解了患者腦部血管閉塞的情況，能夠更快地再通血管，因此神經(jīng)功能的損傷較小。MMSE和MoCA評分是評估患者認知功能較為常見的兩種評分[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后兩組患者的MMSE和MoCA均明顯升高，但MRI指導下進行動脈取栓術患者的MMSE和MoCA評分升高的更顯著，表明MRI指導下進行動脈取栓術后對ACI患者的認知功能改善的效果更佳，還是與MRI指導有關。有研究表明，hs-CRP與ACI患者的病情嚴重程度顯著相關，病情越嚴重hs-CRP水平越高，hs-CRP作為一種時相性應激蛋白，在機體出現(xiàn)損傷或炎癥時，其水平會顯著升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，動脈取栓術和常規(guī)治療后，兩組患者的hs-CRP水平明顯降低，而前者降低更顯著，表明MRI指導下進行動脈取栓術減輕了炎癥反應，可能是因為在沒有MRI指導下動脈取栓術的取栓過程不會一次就取出所有血栓，需要重復進入，而這種技術性風險能夠在MRI指導下降低，盡可能一次性取出血栓，減輕對腦血管損傷。韓小輝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在MRI的輔助下，進行時間窗較短的靜脈溶栓也取得了較好的效果，表明MRI指導ACI患者的治療具有積極意義。從安全性分析上來看，MRI指導下的動脈取栓術不會增加患者的不良反應。

綜上所述，在MRI指導下對超時間窗的輕中度前循環(huán)急性腦梗死患者進行動脈取栓能夠有效改善患者的神經(jīng)、認知功能缺損以及炎癥反應，治療安全性較高。但由于本研究樣本量較小，可能還需要增加大樣本量的研究來進一步證實MRI在ACI治療中的價值。