楊玉鳳，張成，祝謠謠，楊柳

（1.淄博市骨科醫(yī)院 手足外科，山東 淄博 255000；2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 手足外科，山東 煙臺 264100）

近年來交通事故傷不斷增多，因肢體損傷嚴重，若處理不當，可造成患肢畸形，甚至截肢等不良后果[1]。針對骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠端粉碎性骨折，我們采用帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植的修復方法，圍手術期制定了詳盡的護理計劃，經(jīng)過精細護理，取得了滿意的臨床療效。

1 一般資料

選取2017年4月-2019年5月本院收治的骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠端粉碎性骨折患者16例，其中男14例，女2例；年齡41～65歲，平均（56.89±6.57）歲。致傷原因全部為交通事故傷。受傷部位：左側(cè)10例，右側(cè)6例。皮膚軟組織缺損面積：4.0 cm×14.0 cm～15.0 cm×23.0 cm，橈骨骨缺損長度：8.0～14.0 cm。切取股前外側(cè)皮瓣面積：6.0 cm×16.0 cm～14.0 cm×20.0 cm，切取腓骨皮瓣面積：4.0 cm×11.0 cm～12.0 cm×16.0 cm，切取腓骨長度：10.0～16.0 cm。受傷至手術時間為10～20 d，平均（14.75±3.55）d。排除標準：合并重要器質(zhì)性病變不能耐受手術者；合并血管變異者；精神異常不能配合治療者；不愿接受帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植修復術式者。所有患者入院后一期行急診清創(chuàng)、VSD負壓吸引、外固定架治療；二期行帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植修復骨與皮膚軟組織缺損。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于突然重大創(chuàng)傷給患者帶來了巨大的精神及經(jīng)濟上的壓力，患者憂慮術后患肢能否達到預期的效果，擔心術后能否適應生活，回歸工作，外形是否能被別人接受，是否會遭受嘲笑等。我們及時了解患者的這種心理變化，通過通俗易懂的專業(yè)化講解，詳細解釋手術的方法、步驟、目的、作用等，列舉以往手術成功的案例，增強了患者的自信心，使患者消除顧慮，配合手術。

2.1.2 術前準備

一般準備：訓練床上大小便，以免術后體位改變造成便秘和尿潴留；加強營養(yǎng)以增強皮膚的彈性及松緊度；保證充足睡眠。術前仔細全面評估患者各方面情況，使患者處于最佳狀態(tài)，是保證手術成功的關鍵。創(chuàng)面準備：一期創(chuàng)面VSD負壓吸引7～10 d，期間嚴密觀察吸引管內(nèi)吸引出的液體量、液體的顏色、液體的性質(zhì)。注意負壓維持在20～40 kPa，負壓過大，患者會出現(xiàn)疼痛不適、壓迫創(chuàng)面不利于肉芽生長；負壓過小，起不到很好的吸引作用，引流不徹底。拆除VSD后常規(guī)留取培養(yǎng)兩次，兩次培養(yǎng)為（-）后安排手術；若培養(yǎng)為（+），根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素對癥支持治療，創(chuàng)面按時換藥，定期復查血常規(guī)及C反應蛋白等感染指標。供區(qū)皮瓣準備：術前用多普勒超聲探測供區(qū)血管的位置及走行，做好標識，觀察是否存在血管變異情況。術前根據(jù)骨與皮膚軟組織缺損面積及血管分布情況，合理設計皮瓣大小[2-3]。

2.2 術中護理

術中護士要與術者密切配合，熟悉并掌握整個手術操作流程，在術者進行下一步操作之前做好充分準備，流暢的手術銜接可大大縮短手術時間。器械護士在傳遞器械時動作要輕柔，輕微的晃動都會影響顯微鏡下的操作，延緩手術的進程，所以需要不斷提高護士的專業(yè)技能。

2.2.1 術中室溫的控制

術中體溫過低可能是由于患者在手術期間長時間暴露于空氣中引起的，術中出血也會導致體溫的下降。巡回護士一般將手術室的溫度控制在22℃～24℃，術中注意保暖，避免低溫引起的血管收縮[4]。術中若出現(xiàn)血管痙攣問題，巡回護士需及時調(diào)整環(huán)境溫度。

2.2.2 術中優(yōu)化液體管理

術中注意補液，避免低血壓，同時也要避免出現(xiàn)液體超負荷的情況，無論是灌注不足還是液體過多都可能對皮瓣產(chǎn)生不利影響。不管是輸注液體還是沖洗液體都應加熱至32℃～36℃[5]。液體平衡的目標是在保持尿量為0.5～1.0 mL/kg/h的情況下維持正常的血壓[3]。要避免高血容量導致的皮瓣水腫。

2.2.3 術中皮瓣的護理

術中需要注意加強對皮瓣的保護。取下的皮瓣需用浸泡的溫鹽水紗布包裹，蒂部的血管需用低分子肝素鹽水不斷沖洗，避免血栓形成。若出現(xiàn)血管痙攣，及時局部或全身應用罌粟堿，可用37℃～40℃生理鹽水進行沖洗。皮瓣血管吻合后協(xié)助醫(yī)師仔細觀察皮瓣血運情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時查找原因。

2.3 術后護理

2.3.1 病室管理

手術后患者轉(zhuǎn)入漸進式護理病房，保證環(huán)境安靜、整潔[6]。病室溫度維持在25℃左右，溫度太高患者煩躁不安影響休息，溫度太低易引起血管痙攣影響血運；濕度維持在50%～60%。室內(nèi)禁止吸煙或被動吸煙，無異常刺激味道，配置空氣消毒機，早晚各消毒1次[7]。白天噪音控制在45～55 dB，夜間噪音控制在30 dB以下，噪音太大興奮中樞神經(jīng)，易引起血管痙攣，必要時準備升溫毯隨時調(diào)整溫度。

2.3.2 術后基礎護理

術后患者全部返回病房，無需轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護。游離皮瓣移植術后患者轉(zhuǎn)入ICU最常見的原因為呼吸窘迫和心臟問題；術后再次手術最常見的原因為血腫/出血或吻合口的翻修[8]。一般囑患者嚴格臥床7 d，予抬高患肢，高于心臟水平面10.0 cm，減輕腫脹?；贾苿樱g區(qū)40 W烤燈保暖，患肢皮瓣處用支被架支撐防止壓迫皮瓣影響血運。預防皮膚壓力性損傷、墜積性肺炎，做好皮膚護理。觀察患肢敷料，如滲血較多及時給予更換敷料。

2.3.3 術后皮瓣護理

大多數(shù)（90%）的動脈血栓發(fā)生在術后的24 h內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生在第二個24 h內(nèi)，大約95%的皮瓣壞死發(fā)生在最初的72h內(nèi)[3]。術后24h內(nèi)每30～60分鐘檢查一次皮瓣，術后24～48 h每1～2小時檢查一次。皮瓣溫度是反映血液循環(huán)特別是動脈危象的敏感指標[9]。建立皮瓣血運觀察記錄表，用非接觸式紅外測溫儀監(jiān)測患肢皮瓣與健肢相同位置的溫度，健肢溫度應比患肢溫度略低1℃～2℃或相同，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。皮瓣顏色：仔細觀察皮瓣顏色盡早發(fā)現(xiàn)動靜脈危象，及早發(fā)現(xiàn)及早處理以提高皮瓣的成活率。皮瓣張力：運用對指魚際法判斷皮瓣腫脹的程度。毛細血管反應：用手指或棉花棒輕壓皮瓣使之蒼白，移開后1～2 s皮瓣顏色紅潤有彈性即為血運好，反之少于1 s為靜脈回流障礙，大于3 s為動脈供血不足，血運差。

2.3.4 術后用藥管理

術后遵醫(yī)囑予鹽酸罌粟堿注射液解痙治療；低分子肝素鈉6 000 IU皮下注射抗凝治療，給予肝素鈉12 500 IU入液持續(xù)靜滴，抑制凝血酶原形成及活性，防止內(nèi)源性凝血，以免血栓形成影響皮瓣血運[10]。給予預防性抗生素、多模式鎮(zhèn)痛、活血化瘀以及增加血容量等對癥支持治療，避免血容量不足引起血管痙攣。

3 結(jié)果

術后16例帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣全部成活，無皮瓣壞死出現(xiàn)。1例出現(xiàn)輕度感染，經(jīng)積極換藥、敏感抗生素等保守治療成活；1例術后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣危象，由于發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)拆除部分縫線、積極抗凝、抗痙攣等治療后皮瓣成活（圖1-6）。

圖1 術前X線片

圖2 術前創(chuàng)面

圖3 腓骨瓣設計

圖4 股前外側(cè)皮瓣設計

圖5 術后X線片

圖6 修復術后

4 討論

對四肢軟組織伴骨缺損的修復，傳統(tǒng)的治療方式是一期行皮瓣修復創(chuàng)面，二期作植骨處理，該治療方式存在許多的弊端，包括病程較長、單純游離植骨易導致骨吸收或感染[11]。股前外側(cè)皮瓣的最大可取面積為18.0 cm×38.0 cm，血管蒂最長12.0 cm，血管口徑2.0～3.0 mm，其既可以與腓動脈進行并聯(lián)也可以進行串聯(lián)[12]。關于圍手術期皮瓣管理的文獻主要集中在減少并發(fā)癥、住院時間和治療費用[13]，術后需嚴密觀察皮瓣血運變化。如果皮瓣由紅潤變紫紺，術后72 h內(nèi)腫脹，皮溫下降，張力高偶有水皰，毛細血管充盈時間短，可考慮靜脈危象，原因可能是機械性阻塞引起，如吻合口血栓形成、血管蒂成角及壓迫；如果皮瓣由紅潤變蒼白，皮溫下降，張力降低，毛細血管充盈時間延長，多普勒超聲顯示無血管搏動，則可考慮動脈危象，原因可能是動脈吻合術中血管內(nèi)膜破壞或撕裂導致栓塞、血管痙攣、局部血腫壓迫。有文章報道術后對游離皮瓣進行彈性加壓包扎，可減輕皮瓣的腫脹，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生是很重要的[14]。我們針對骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠端粉碎性骨折采用了帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣進行移植修復，16例皮瓣全部成活，移植腓骨實現(xiàn)骨性愈合，這與圍手術期的精心護理是密不可分的，我們通過一系列的護理措施顯著地提升了護理質(zhì)量，及時盡早地發(fā)現(xiàn)了術后出現(xiàn)的問題，挽救了皮瓣，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術的治療效果，患者滿意度高。