吳學強，劉會仁

（唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000）

骨外軟骨瘤是一種罕見的良性軟骨瘤，起源于肌腱、腱鞘、關節(jié)囊等軟組織，與骨膜及骨皮質無連續(xù)。組織學檢查顯示類似于透明軟骨的分葉結構。2016年6月，我院經治1例62歲拇指疼痛性骨外軟骨瘤病例，現報道如下。

1 病例資料

患者 女，62歲，因左手拇指掌指關節(jié)橈掌側疼痛4個月入院?；颊?個月前出現左手拇指掌指關節(jié)橈掌側輕度疼痛，伴有明顯觸痛，局部略腫脹。就診考慮腱鞘炎，對癥治療，疼痛無好轉。1周前來我院就診，X線片示未見鈣化影，彩超檢查示不均低回聲包塊（圖1）。MRI示T1加權像與周圍肌肉信號相等，T2加權像為高信號（圖2）。建議手術治療，以左手拇指軟骨瘤收入院。否認外傷史。查體：左手拇指掌指關節(jié)橈掌側略隆起，可觸及一約1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm大小質韌腫物，有壓痛，邊界清楚，移動度小，拇指活動正常。初步診斷：左手拇指軟骨瘤。在臂叢神經阻滯麻醉下行腫物切除術。術中見腫物呈卵圓形，色白，有完整包膜，界限清楚（圖3），腫瘤基底與其下的拇短展肌腱粘連緊密。完整切除腫物，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm。切開見腫物呈白色軟骨樣，未見鈣化灶。術后病理：鏡下軟骨細胞增生（圖4）。診斷：骨外軟骨瘤。術后隨訪15個月，無復發(fā)。

圖1 超聲示不均低回聲包塊

圖2 MRI片示T2高信號

圖3 腫物外觀

圖4 軟骨細胞增生（HE×10）

2 討論

手部的軟骨瘤絕大多數為內生軟骨瘤，骨外軟骨瘤少見。骨外軟骨瘤，又稱軟組織軟骨瘤，是一種發(fā)生于包括皮下組織、肌肉、肌腱及關節(jié)囊等軟組織在內的良性腫瘤，與骨膜及骨皮質無連續(xù)。好發(fā)于手足部位的軟組織，有報道認為骨外軟骨瘤有96%發(fā)生在肢體，其中手部72%，足部24%，身體其他部位只占4%[1-2]。文獻多為個案報道，除手足外，亦有臀部、頸部、腹壁、輸卵管等部位發(fā)病的報道[3-7]。Chung等[8]報道骨外軟骨瘤好發(fā)于30～60歲的成人，Dahlin等[9]認為該腫瘤的發(fā)病無性別差別。

該腫瘤的癥狀無特異性，其典型臨床表現為無痛、緩慢增大的結節(jié)狀軟組織團塊?？捎心[脹及相鄰關節(jié)的活動受限等。多數病例不伴疼痛和觸痛，偶有伴疼痛或觸痛報道[3]，像本例既伴有疼痛，又伴有觸痛的病例少見。本例曾因伴有疼痛，壓痛部位在拇指掌指關節(jié)橈掌側，被誤診為腱鞘炎。Schwaiger等[3]報道了1例位于手掌A1滑車處的骨外軟骨瘤，引起環(huán)指扳機指癥狀，有明顯彈響，伴有疼痛，但壓痛（-）。同時，也有腫瘤位于腕管，壓迫正中神經，表現為腕管綜合征者[10-11]。需引起注意，避免漏診。

該腫瘤生長緩慢，邊界清楚。多位于小關節(jié)的掌側或背側，與關節(jié)囊、肌腱及腱鞘相鄰，以手掌側更為多見，本例與拇短展肌腱相連。由于腫瘤為良性，生長較慢，且多接近體表，發(fā)現早，所以體積相對較小。Khadim等[1]報道骨外軟骨瘤直徑大多＜3.0 cm，為有明顯邊界的圓形或橢圓形腫物。偶有因病史較長未就診而導致手術時腫瘤較大者[11-12]。

絕大多數報道中，腫塊均為單發(fā)。PArihAr等[4]報道了右臀部骨外軟骨瘤伴鎖骨上單發(fā)神經纖維瘤1例。Temsamani等[5]則報道了1例12歲患兒頸部不對稱發(fā)病的骨外軟骨瘤(體積分別為1.5cm×1.0cm×0.5 cm與2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm)。但這兩例是偶然發(fā)生，有某些病原學基礎，尚不確定。

有33%～70%的骨外軟骨瘤常規(guī)X線片可見鈣化或骨化。鈣化通常表現為環(huán)狀、點狀或粒狀，有時表現為不規(guī)則狀，另外一部分則像本例一樣完全沒有鈣化。Ikeda等[11]報道的巨大骨外軟骨瘤也無鈣化。當X線片表現為界限清晰的軟組織腫物、中央有鈣化或骨化的區(qū)域時，首先要與骨外軟骨瘤鑒別。骨外軟骨瘤在大部分核磁檢查顯示T1加權像呈中等信號，在T2加權像呈高信號[13]。本例的核磁顯示與之相符。他們還報道了1例軟骨瘤在T1和T2加權像都呈低信號，考慮是因腫瘤內大量鈣化形成所致。所以腫瘤的核磁信號是可以隨著腫瘤內的鈣化范圍和程度而變化的。

骨外軟骨瘤需要與滑膜軟骨瘤病、腱鞘巨細胞瘤、纖維瘤、結節(jié)狀軟骨化生、骨軟骨瘤、骨膜軟骨瘤等進行鑒別[14]。除了癥狀、體征、發(fā)病部位及影像學表現外，活檢有助于腫物的鑒別診斷。而且，有時需要在組織學上與低分化的軟骨肉瘤鑒別，二者鑒別較困難。當腫瘤發(fā)生于高齡患者，有快速生長、侵襲周圍組織等表現時，應懷疑惡性[15]，復發(fā)和轉移也有助于鑒別診斷。

所有病例均采用手術切除治療，常采用邊緣切除，治療效果較好。Dahlin等[9]報道軟骨瘤的復發(fā)率大約為17%，但這項統計包括復發(fā)率較高的滑膜軟骨瘤病。而我們所收集的參考文獻均未見復發(fā)的報道。因此，我們尚不知道骨外軟骨瘤的確切復發(fā)率。為了防止復發(fā)，需將腫瘤完整切除，包括其包膜，不要有任何殘余。復發(fā)后仍可手術切除，未見惡變報道。