馮鵬，孫珊，侯書健，劉茂文，勞克城

（1.中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院 手外科中心，山東 青島 266071；2.臨沂戰(zhàn)友醫(yī)院 手外科，山東 臨沂 276000；3.青島市市立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，山東 青島266000）

隨著機械化程度快速發(fā)展，由機械傷、爆炸傷或交通事故傷等高能量創(chuàng)傷所致四肢嚴重毀損傷患者日趨增多。此類患者往往因急診處理困難而被迫截肢，傷后患者失去生活自理能力，給其在精神上、生理上及日常生活中造成終身傷害。我院2000年12月收治1例雙上肢毀損傷患者，離斷雙上肢均無回植條件（急診行抗休克、右肩關(guān)節(jié)離斷、左手清創(chuàng)殘修術(shù)）。于傷后38h行右手掌及2-5指移植至左手重建左手功能，重建手術(shù)后功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，21歲，工作中不慎被齒輪機擠軋致雙上肢傷。傷后急診送當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院，入院后診斷：雙上肢毀損傷合并右肩胛骨粉碎性骨折；多發(fā)肋骨及胸骨粉碎性骨折；失血性休克。給予抗休克、右肩清創(chuàng)截肢、左前臂及手清創(chuàng)縫合術(shù)。右上肢殘留肢體簡單處理后放冰箱冷藏保存，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)我院治療。查體：患者意識清晰，血壓150/80 mmHg，脈搏75次/分，體溫36.8℃。左手殘修術(shù)后，第2-5指自掌指關(guān)節(jié)以遠完全缺失，手背腫脹，創(chuàng)口少許炎性滲出物。右上肢肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，已縫合，傷口腫脹，有淡黃色滲出物，殘留斷肢自前臂1/3以遠組織保存完整。即在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手掌及第2-5指移再造左手術(shù)。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)分兩組同時進行。

供區(qū)處理（右側(cè)離體上肢）：用肥皂乳刷洗，碘伏液沖洗浸泡離斷肢體3 min。于前臂遠端“正常皮膚”處環(huán)形離斷，保留手部組織，重新置無菌巾，更換器械。行手部組織灌洗：用肝素生理鹽水（0.9%生理鹽水250 mL+肝素注射液25 000 U）經(jīng)橈動脈進行灌注，沖出血凝塊及炎性有害物質(zhì)，至肉眼下流出液體清澈為止。然后根據(jù)左手皮膚缺失情況，于手掌近端橫紋平面切開掌側(cè)皮膚掌腱膜并向近端銳性分離，顯露2-5指指深屈肌腱及正中神經(jīng)于適當(dāng)長度切斷備用，于不同平面切斷2-5指指短屈肌腱。在近端找出尺神經(jīng)淺支、示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)及第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)。切開虎口向近端游離橈動、靜脈于適當(dāng)長度切斷，按受區(qū)各指所需長度離斷2-5掌骨。然后橫行切開手背側(cè)皮膚、皮下組織，沿手背靜脈淺面向近端銳性分離，沿途切斷并結(jié)扎與掌背靜脈及頭靜脈無關(guān)的分支，保留掌背靜脈主干及頭靜脈至足夠長度切斷備用。找出橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)背側(cè)支于適當(dāng)長度切斷。切斷2-5指指伸肌腱。

受區(qū)處理（左手二次清創(chuàng)）：左手常規(guī)消毒，術(shù)中見左手腫脹明顯，創(chuàng)面有炎性滲出物，拆除縫線，逐層再次修剪皮膚、皮下組織、肌腱骨骼，由遠端向近端掀起掌側(cè)皮膚，顯露2-5指指深屈肌腱及正中神經(jīng)掌部分支，適當(dāng)長度切斷。沿手掌尺側(cè)向近端延長切口，于腕關(guān)節(jié)處顯露尺動靜脈及尺神經(jīng)淺支，沿手背正中向近端延長切口，顯露頭靜脈及手背粗大靜脈、橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)背側(cè)支及2-5指指伸肌腱。

再植：將右手旋轉(zhuǎn)180°，依次將右手示、中、環(huán)、小指對應(yīng)左手小、環(huán)、中、示指，右手第 2、3、4、5 掌骨對應(yīng)左手第5、4、3、2掌骨，分別用1枚1.5 mm克氏針貫穿固定各掌骨。手指伸直位下，用3/0無創(chuàng)傷縫合線編織縫合2-5指指伸肌腱，腱周組織包繞肌腱縫合端。左手頭靜脈與掌背靜脈吻合，左手背一支粗大靜脈與右手頭靜脈吻合。左手尺神經(jīng)腕背支與右手橈神經(jīng)腕背支接合，左手橈神經(jīng)腕背支與右手尺神經(jīng)腕背支接合，皮下放置橡皮引流條，縫合手背皮膚。然后在手掌部適當(dāng)張力下于不同的平面用 3/0無創(chuàng)傷縫合線編織縫合2-5指指深屈肌腱，蚓狀肌肌膜包繞肌腱縫合端。在腕部左手尺動靜脈與右手橈動靜脈端端吻合，右手尺神經(jīng)淺支與左手示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)接合，右手第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)與左手第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)接合，右手示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)與左手尺神經(jīng)淺支接合，掌側(cè)皮下放置橡皮引流條，縫合掌側(cè)皮膚。松止血帶，血管吻合口處用溫?zé)猁}水熱敷復(fù)溫，再植各手指一次通血，指腹癟、色淡、彈性差，毛細血管充盈實驗不明顯，針刺出血良好，經(jīng)復(fù)溫5 h后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后24 h可見指腹逐漸飽滿、膚色變紅暈，毛細血管充盈好。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗生素、抗凝血藥物治療，抬高患肢，局部烤燈照射，每30 min觀察患肢指端血運并記錄，及時查腎功能，血生化，血、尿常規(guī)，C反應(yīng)蛋白(CRP)。再植手術(shù)后順利成活，術(shù)后14 d拆線，切口一期愈合，術(shù)后第2天開始行手指的輕柔按摩，10 d后開始被動活動末節(jié)指間關(guān)節(jié)，第4周后主動做各指伸屈活動。術(shù)后8周拔出克氏針，進一步加大各關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

本例經(jīng)10年隨訪，術(shù)后手外形美觀，各指血運良好，指腹飽滿，指體豐滿，關(guān)節(jié)活動度接近正常，手功能恢復(fù)良好，能提起50 kg重物，能完成穿衣、洗臉、喝水吃飯等日常生活。手指主動活動度（Total Active Motion，TAM）為 220°～235°，平均 225°。再植手能對指，可完成捏、勾、抓、持筆等動作，并能拿起鑰匙、水杯等物品。感覺恢復(fù)達S4+，兩點辨別覺4～7 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能試用標(biāo)準評定為優(yōu)[1]（圖1-4）。

圖1 術(shù)前左手傷情

圖2 術(shù)前右手傷情

圖3 術(shù)后左手屈指功能

圖4 術(shù)后左手伸指功能

3 討論

3.1 亞急性移位再植適應(yīng)證

自20世紀60年代初(1963)陳中偉教授等首例斷腕再植成功至今，顯微外科技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到了成熟的階段，且斷指成活已不是難題，使無數(shù)嚴重毀損傷無法原位再植的肢（指）體，經(jīng)顯微外科移位再植得以重建功能[2]。由機械傷、爆炸傷或交通肇事所致的肢體嚴重毀損傷，常伴有危及患者生命的其他嚴重復(fù)合傷，全身狀態(tài)不能接受長時間手術(shù)時，應(yīng)選擇暫時異位再植，王江寧等[3]將斷足暫時性異位寄養(yǎng)再回植再植成功。本例為雙上肢嚴重毀損傷，左手2-5指自掌骨遠端以遠毀損傷，右上肢自肩關(guān)節(jié)以遠毀損傷，離斷肢（指）體均無原位再植條件，傷后38 h我們把右上肢殘留的、相對完整的右手掌及2-5手指移位至左手再植重建左手功能，獲得了滿意效果。再造手不僅外形美觀，術(shù)后功能明顯優(yōu)于假肢，極大地減輕了患者的精神痛苦和社會負擔(dān)。

3.2 亞急性移位再植時限

一般而言常溫下完全缺血6 h不會出現(xiàn)不可逆變化，已有大量研究表明，常溫再植時限約為6 h[4-7]。手部組織含肌肉組織少，再植時限可適當(dāng)放寬。由于高能量創(chuàng)傷所致的肢體離斷傷，往往合并嚴重的顱腦、胸、腹部等臟器的嚴重損傷，致使患者不能承受長時間的手術(shù)。此時的治療原則應(yīng)為先救命、后保肢。因此急診截肢往往成為挽救患者生命的唯一選擇。本例雙上肢被機械嚴重軋傷并發(fā)創(chuàng)傷性休克，傷后為了挽救患者生命，早期給予抗休克、右上肢截肢、左手指殘修術(shù)，右上肢殘肢無菌包扎后放冰箱4°冷藏保存。待患者病情平穩(wěn)后，于傷后38 h行右手掌及2-5指移位至左手再造左手獲得成功。本例患者術(shù)后手功能恢復(fù)良好的關(guān)鍵措施之一，即是對其廢棄的右側(cè)殘留肢體及時地進行冷藏處理，較好地保存了斷指，有效地防止了離斷指體變性，使左手再植順利成活。

3.3 術(shù)中注意事項

⑴重視清創(chuàng)術(shù)：認真細致的清創(chuàng)術(shù)及精準的組織修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。此類損傷組織破壞污染嚴重，創(chuàng)面界面不清，并伴有神經(jīng)、血管、肌腱等組織撕脫性損傷，早期為了搶救患者生命，對創(chuàng)面的處理不太嚴謹，本例右上肢殘端皮膚壞死感染，于傷后4周再次手術(shù)，左手再植前可見明顯腫脹，傷口有炎性分泌物。因此再植前對受區(qū)的二次清創(chuàng)更要嚴格、認真、細致，術(shù)中徹底清除所有壞死組織，珍惜每一毫米的健康組織，做到去留恰當(dāng)。清創(chuàng)術(shù)不僅能有效地預(yù)防感染，也是功能恢復(fù)的重要舉措；⑵再植手指位置適宜：右手掌及2-5指移位至左手，各掌骨及手指的位置序列均發(fā)生改變，分別是右手第2、3、4、5掌骨依次對應(yīng)左手第 5、4、3、2 掌骨，右手小、環(huán)、中、示指依次對應(yīng)左手示、中、環(huán)、小指，除了注意各指置于對掌對指功能位外，還要注意各指長度的調(diào)整，根據(jù)傷手掌骨缺損的程度，來決定留取廢棄手掌骨的長度，因正常人小指偏短，用小指重建示指，截取小指側(cè)掌骨要比其他掌骨保留長0.5～1.0 cm，這樣移植到示指時其外形更加美觀；⑶注意神經(jīng)血管修復(fù)：此類損傷往往伴有局部肌腱、神經(jīng)血管的撕脫性損傷，這些組織如果經(jīng)損傷殘端直接修復(fù)較困難，術(shù)者主張對肌腱、神經(jīng)、血管等組織的修復(fù)，盡量避開損傷區(qū)，應(yīng)在完全正常的組織內(nèi)進行修復(fù)。眾所周知，血管吻合平面越高、口徑越粗，吻合成功率越高。本例因供區(qū)健康組織充余，可隨意切取所需組織長度。術(shù)者在腕部吻合動靜脈血管，指深屈肌腱及指伸肌腱縫合后用健康的腱周組織包裹防止粘連，手術(shù)一次成功，術(shù)后手功能恢復(fù)良好。右手尺神經(jīng)淺支與左手示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)接合，右手第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)與左手第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)接合，右手示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)與左手尺神經(jīng)淺支接合，這種按原來神經(jīng)的相應(yīng)功能分別進行接合，符合生理解剖功能，神經(jīng)功能恢復(fù)好。短時間內(nèi)，再造示、中指橈側(cè)半指體及小指尺側(cè)指體的感覺，仍有原指體的感覺，隨著時間的推移而逐漸轉(zhuǎn)換為正常的指體感覺；⑷重視功能康復(fù)：肢體再植成活僅僅是手術(shù)成功的開始，手外形重建及功能的恢復(fù)才是醫(yī)生的最終目標(biāo)。斷指再植術(shù)后肌腱粘連是影響手功能恢復(fù)的重要原因，再植術(shù)后指體普遍存在腫脹、瘢痕粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等問題，是干擾再植指功能恢復(fù)的重要因素[8-10]。為了使患手獲得最大限度地恢復(fù)，患者術(shù)后第2天即開始行手指間的輕柔按摩，術(shù)后第10天再植肢體腫脹減輕后開始行手指各關(guān)節(jié)的被動伸、屈運動，術(shù)后第4周在醫(yī)生指導(dǎo)下再造各指可以輕柔緩慢地進行主動伸屈活動，并輔以藥物蠟療，術(shù)后3個月，手指屈伸活動接近正常。術(shù)者認為在良好的再植技術(shù)的基礎(chǔ)上，采取系統(tǒng)的一系列的康復(fù)措施，更有利于功能恢復(fù)。